各區(qū)（市）縣政府，市政府各部門，有關(guān)單位：
??? 《成都市進一步深化醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真組織實施。
成都市人民政府辦公廳
2018年8月27日
成都市進一步深化醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案
??? 為深入貫徹落實國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（川辦函〔2018〕2號）精神，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)療保險在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
??? 一、指導思想
??? 堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神、省第十一次黨代會精神和市第十三次黨代會精神，深入實施“健康中國”戰(zhàn)略，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，正確處理政府和市場的關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我市實際和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)療保險支付體系。健全醫(yī)療保險支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度長期可持續(xù)發(fā)展。
??? 二、總體目標
??? 在醫(yī)療保險基金預算管理和總額控制下，全面推行多元復合式醫(yī)療保險支付方式改革，積極開展疾病分組結(jié)合點數(shù)法的按病組分值付費方式，不斷擴大按病種付費的病種數(shù)量和實施范圍，完善按人頭付費、按床日付費等多種醫(yī)療保險支付方式，逐步降低按項目付費的比重。到2020年，醫(yī)療保險支付方式改革覆蓋全市所有醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)，初步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應、激勵與約束并重，適應不同疾病、不同醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)療保險支付制度，醫(yī)療保險按項目付費占比明顯下降。
??? 三、基本原則
??? （一）堅持保障基本，提高效率。按照以收定支、收支平衡的原則，科學編制基金預算，合理確定支付標準。優(yōu)化醫(yī)療保險基金支出結(jié)構(gòu)，保障參保群眾基本醫(yī)療需求。提高醫(yī)療保險基金使用效率，增強參保人員獲得感。
??? （二）堅持因地制宜，保障民生。綜合考慮我市醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，選取符合我市實際的醫(yī)療保險支付方式推行改革，充分發(fā)揮醫(yī)療保險支付方式改革保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)療費用不合理增長的作用，兼顧醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，引導參保人員合理利用醫(yī)療資源。
??? （三）堅持分類實施、統(tǒng)籌推進。根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律和醫(yī)療機構(gòu)自身特點，選擇相應支付方式。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)療保險、醫(yī)藥各項改革，把握好改革節(jié)奏，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，有序推進，實現(xiàn)政策疊加效應。
??? 四、工作措施
??? （一）加強基本醫(yī)療保險基金收支預算管理
??? 1．強化預算管理基礎(chǔ)作用。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預算。根據(jù)繳費基數(shù)（或繳費標準）、繳費率、參保人數(shù)等因素，全面、準確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預算。完善基金支出預算編制方法，綜合考慮前三年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預算。建立風險調(diào)劑金，防范因人口結(jié)構(gòu)變化、政策重大調(diào)整等因素導致的基金支出風險。（責任單位：市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委。排第一位的為牽頭單位，下同）
??? 2．完善待遇支付政策?；踞t(yī)療保險待遇標準要與籌資水平及本市經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。提高基本醫(yī)療保障水平不應超過基本醫(yī)療保險基金承受能力。人社、財政、衛(wèi)計部門要開展基本醫(yī)療保險基金中長期精算，根據(jù)精算結(jié)果，及時完善本地區(qū)基本醫(yī)療保險實施辦法，確?；鹁闫胶狻＃ㄘ熑螁挝唬菏腥松缇?、市財政局、市衛(wèi)計委）
??? （二）完善醫(yī)療保險基金總額控制制度。完善與預算管理相適應的總額控制制度，將基金支出全部納入總額控制范圍。結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)類別、醫(yī)療費用構(gòu)成特點，細化總額分配指標，確?？傤~分配公平合理。將總額指標分配到每一種付費方式、每一個定點醫(yī)療機構(gòu)、每一個結(jié)算周期。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，健全醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商機制。建立與支付方式相適應的預算總額管理方式，逐步使用統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療保險基金總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制，促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市財政局）
??? （三）實行多元復合式支付方式
??? 1．擴大按病種付費范圍
??? （1）按照原國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導原則的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕49號），制定完善符合我市基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準。指導醫(yī)療機構(gòu)加強臨床路徑管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療項目技術(shù)規(guī)范等行業(yè)技術(shù)標準。準確編寫疾病分類編碼（ICD-10）及手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3），嚴格執(zhí)行病歷及病案首頁書寫規(guī)范，提高病案首頁質(zhì)量。（責任單位：市衛(wèi)計委）
??? （2）對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種住院醫(yī)療服務(wù)，實行按病種付費。規(guī)范病種醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵和診療范圍，建立納入、退出按病種付費范圍的機制。以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險基金支付能力為基礎(chǔ)，科學合理確定病種付費標準，不斷擴大按病種付費覆蓋疾病的范圍。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）
??? （3）逐步將日間手術(shù)納入按病種付費范圍。建立日間手術(shù)目錄，明確開展日間手術(shù)的疾病、手術(shù)方式，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程和服務(wù)內(nèi)涵，保障醫(yī)療質(zhì)量。逐步將管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、費用穩(wěn)定的日間手術(shù)納入按病種付費范圍。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）
??? 2．穩(wěn)步推進按病組分值付費。對不適用于按單病種付費的住院醫(yī)療服務(wù)，引入按診斷相關(guān)分組付費理念，研究建立科學合理的方法，根據(jù)病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等，對疾病進行分組，結(jié)合點數(shù)法，實行預算管理、總額控制下的按病組分值付費。根據(jù)歷史情況，建立病組目錄，制定病組分值、醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重和考核指標系數(shù)體系，將各病組的醫(yī)療服務(wù)價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的總點數(shù)及醫(yī)療保險基金支出預算指標，得出每個點數(shù)的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費。探索開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費。（責任單位：市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委、市食藥監(jiān)局）
??? 3．深化按人頭付費。對基層醫(yī)療服務(wù)，在先行先試的成效基礎(chǔ)上進一步完善門診統(tǒng)籌按人頭付費制度，制定與人頭包干額相適應的考核體系，并根據(jù)考核結(jié)果動態(tài)調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的人頭包干額。建立門診統(tǒng)籌按人頭付費制度與家庭醫(yī)生簽約制度相結(jié)合的新機制，促進分級診療。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）
??? 4．完善按床日付費。對精神病、慢性病等長期住院醫(yī)療服務(wù)，實行按住院床日付費。根據(jù)不同疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，結(jié)合各治療階段的費用特征及治療機構(gòu)的類別，制定差別化支付標準。加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）
??? 5．降低按項目付費比例。對不能確定病組分值、不宜打包付費的病例，可采用按項目付費。加強費用審核和監(jiān)控，不斷降低按項目付費的比例。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市發(fā)改委）
??? （四）協(xié)同推進配套改革
??? 1．嚴格厘清基本醫(yī)療保險責任邊界?；踞t(yī)療保險重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)療保險支付范圍。要充分考慮醫(yī)療保險基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)療保險支付標準。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市財政局、市食藥監(jiān)局、市發(fā)改委）
??? 2．建立健全質(zhì)效考評體系。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導公立醫(yī)療機構(gòu)建立以質(zhì)量為核心、公益性為導向的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，避免醫(yī)療機構(gòu)為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效綜合考評體系，通過服務(wù)協(xié)議管理，全面考核醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行協(xié)議、醫(yī)療服務(wù)過程、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況，將考核結(jié)果與醫(yī)療保險基金支付掛鉤。（責任單位：市衛(wèi)計委、市人社局、市財政局）
??? 3．加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管。深入開展醫(yī)療保險智能監(jiān)控，完善醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。實現(xiàn)從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。積極探索將醫(yī)療保險監(jiān)管延伸至醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市食藥監(jiān)局）
??? 4．加快信息系統(tǒng)建設(shè)。建立醫(yī)療信息大數(shù)據(jù)平臺，有效整合醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保信息，逐步實現(xiàn)信息共享。加快信息建設(shè)，不斷完善參保人員實名制管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、優(yōu)化費用結(jié)算等功能。醫(yī)療機構(gòu)要積極改造信息系統(tǒng)，保證醫(yī)療信息實時傳輸，醫(yī)療費用及時結(jié)算。（責任單位：市大數(shù)據(jù)和電子政務(wù)辦、市衛(wèi)計委、市財政局、市人社局、市食藥監(jiān)局）
??? 五、組織實施
??? （一）加強組織領(lǐng)導。各部門要高度重視，充分認識深化醫(yī)療保險支付方式改革工作的重要性，切實加強組織領(lǐng)導，積極推進醫(yī)療保險支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。人社、衛(wèi)計、財政、發(fā)改等部門要根據(jù)各自職能職責，加強協(xié)同配合，及時研究解決重大問題，做好規(guī)劃和組織落實工作。
??? （二）明確部門責任。醫(yī)療保險支付方式改革工作由市政府統(tǒng)一領(lǐng)導，市人社局牽頭組織實施，并會同相關(guān)部門制定具體實施辦法和配套措施。衛(wèi)計部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，全面落實分級診療相關(guān)規(guī)定，切實加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，督查指導醫(yī)療機構(gòu)配合推進醫(yī)療保險支付方式改革。財政部門要積極支持醫(yī)療保險支付方式改革。發(fā)改部門要逐步建立以收入和成本結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，加強對醫(yī)藥價格行為的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療收費行為。食品藥品監(jiān)管部門要監(jiān)督管理藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全，查處生產(chǎn)、流通、使用方面的違法違規(guī)行為，支持醫(yī)療保險支付方式改革。
??? （三）加強宣傳引導。醫(yī)療保險支付方式改革是一項長期而復雜的系統(tǒng)工程，要堅持正確的輿論導向，充分調(diào)動各方參與醫(yī)療保險支付方式改革的積極性、主動性和創(chuàng)造性，為醫(yī)療保險支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。