市醫(yī)管中心，各簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
隨著醫(yī)保制度改革和醫(yī)保信息化工作推進(jìn)，為進(jìn)一步規(guī)范優(yōu)化全市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，最大限度為參保人提供高效便捷的服務(wù)，依據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于簡(jiǎn)化優(yōu)化公共服務(wù)流程方便基層群眾辦事創(chuàng)業(yè)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕86號(hào)）、《福建省機(jī)關(guān)效能建設(shè)工作條例》、《2018年漳州市機(jī)關(guān)效能建設(shè)工作要點(diǎn)》等文件精神，結(jié)合我市醫(yī)保制度改革業(yè)務(wù)推進(jìn)實(shí)際，現(xiàn)就當(dāng)前進(jìn)一步簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，提出如下意見(jiàn)：
一、簡(jiǎn)化手續(xù)，優(yōu)化異地轉(zhuǎn)診備案及支付流程
（一）到免于備案登記地區(qū)轉(zhuǎn)診就醫(yī)
參保人選擇在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，持社會(huì)保障卡直接在救治醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)；選擇在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或無(wú)法持社會(huì)保障卡即時(shí)結(jié)報(bào)的，出院后持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按我市基本醫(yī)保政策實(shí)施手工報(bào)銷。
免于備案登記地區(qū)按照我市及上級(jí)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，條件成熟后逐步擴(kuò)大。
（二）到免于備案登記地區(qū)以外轉(zhuǎn)診就醫(yī)
需辦理備案登記，病情危重可先轉(zhuǎn)院后備案。備案登記有三種方式供患者選擇，患者無(wú)論選擇何種備案方式，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)：
1.到醫(yī)保服務(wù)窗口辦理備案登記。本人或者被委托人，直接到醫(yī)保服務(wù)窗口或者醫(yī)保服務(wù)站，填寫提交《福建省漳州市異地就醫(yī)登記備案表》（詳見(jiàn)附件1）。
2.使用傳真或者電話備案登記。本人或被委托人，以傳真方式提交《福建省漳州市異地就醫(yī)登記備案表》進(jìn)行登記備案，病情緊急情況下采用電話登記備案。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)向社會(huì)公布傳真?zhèn)浒鸽娫捥?hào)碼和電話登記備案號(hào)碼。
3.網(wǎng)上備案登記。根據(jù)醫(yī)保信息化建設(shè)進(jìn)展實(shí)際，條件成熟后開(kāi)通網(wǎng)上備案登記等方式進(jìn)一步方便參保人員備案登記。
備案登記后，參保人選擇在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，持社會(huì)保障卡直接在救治醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)；選擇在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或無(wú)法持社會(huì)保障卡即時(shí)結(jié)報(bào)的，出院后持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按我市基本醫(yī)保政策實(shí)施手工報(bào)銷。
（三）壓縮手工報(bào)銷辦理時(shí)間
凡無(wú)法持卡即時(shí)結(jié)報(bào)的，參保人持社會(huì)保障卡、有效收費(fèi)票據(jù)、總費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按我市基本醫(yī)保政策實(shí)施手工報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接件后，10個(gè)工作日內(nèi)撥付醫(yī)保補(bǔ)償資金。
二、簡(jiǎn)化手續(xù)，優(yōu)化意外傷害醫(yī)保報(bào)銷流程
意外傷害人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受救治時(shí)，受傷事實(shí)清楚，明確屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，由本人或者被委托人，填寫《漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害情況表》（詳見(jiàn)附件2，以下簡(jiǎn)稱《情況表》），到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者醫(yī)保服務(wù)站即時(shí)辦理?！肚闆r表》經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理確定后，救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑《情況表》，持社會(huì)保障卡即時(shí)結(jié)報(bào)。
一時(shí)無(wú)法確認(rèn)患者意外受傷是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，憑《情況表》及需提供的相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核確認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷范圍的，按規(guī)定給予報(bào)銷。
三、簡(jiǎn)化手續(xù)，優(yōu)化門診特殊病種醫(yī)保服務(wù)
（一）簡(jiǎn)化門診特殊病種辦理手續(xù)
患者辦理門診特殊病種，在醫(yī)保服務(wù)站或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)。
簡(jiǎn)化患者提供資料：患者只需提供二級(jí)及以上醫(yī)院?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)生診斷、醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)蓋章的《門診特殊病種申請(qǐng)表》，其中，高血壓、糖尿病放寬至5年以上（含5年）主治醫(yī)師診斷。
原來(lái)要求提供的身份證、戶口簿、相關(guān)病歷、檢驗(yàn)化驗(yàn)結(jié)果、疾病診斷證明等資料一律取消。
（二）患者自主確認(rèn)2家就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)
門診特殊病種就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，由患者根據(jù)本人實(shí)際，不分級(jí)別選擇確定2家。患者需更換就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)保服務(wù)站或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，受理后當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)。
今后，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能審核信息系統(tǒng)改造完成情況，條件成熟后放開(kāi)門診特殊病種就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量限定，參保人可自行選擇就診。
（三）延長(zhǎng)門診特殊病種用藥開(kāi)具時(shí)間
對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服藥的門診特殊病種患者，經(jīng)主治醫(yī)生允許，最高可一次性開(kāi)具不超過(guò)8周治療性藥物，讓患者少跑醫(yī)院。
四、簡(jiǎn)化流程，醫(yī)保窗口業(yè)務(wù)“一窗通辦”
改變過(guò)去按業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)多個(gè)窗口辦理的現(xiàn)狀，實(shí)行醫(yī)保窗口業(yè)務(wù)“一窗通辦”，一個(gè)窗口辦理完成受理的醫(yī)保業(yè)務(wù)。2018年9月底前，市醫(yī)管中心直屬管理部率先實(shí)施，12月31日前，各縣（市、區(qū)）管理部全面實(shí)施“一窗通辦”醫(yī)保業(yè)務(wù)。
五、依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，持續(xù)拓展公眾服務(wù)
2018年8月底前，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！惫姺?wù)平臺(tái)正式上線，參保人員手機(jī)關(guān)注“漳州市醫(yī)療保障管理”微信公眾號(hào)，即可查詢我市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、藥品和診療目錄、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、辦事指南、政策法規(guī)等醫(yī)保公共信息，通過(guò)個(gè)人實(shí)名認(rèn)證的還可進(jìn)一步查詢個(gè)人醫(yī)保賬戶余額、每月參保繳費(fèi)情況及持卡就醫(yī)的各項(xiàng)費(fèi)用信息。
2018年9月底前，實(shí)現(xiàn)參保在線繳費(fèi)、個(gè)人賬戶與家庭成員參保繳費(fèi)和就醫(yī)費(fèi)用共濟(jì)等醫(yī)保自助便民功能；加快推進(jìn)個(gè)賬刷卡驗(yàn)密，就醫(yī)扣款推送等更加便民、利民服務(wù)方式。
不斷推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，加快開(kāi)發(fā)利用新的功能，全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管。
六、簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)辦理提交材料，取消部分證明資料
即日起，參保人辦理以下醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，相關(guān)證明材料予以取消：
（一）生育保險(xiǎn)：取消《未就業(yè)證明》、《出生醫(yī)學(xué)證明》、《計(jì)劃內(nèi)生育證明》、《結(jié)婚證》等材料。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：取消《參加新農(nóng)合患者功能性或非功能性矯正術(shù)鑒定表》、《城鄉(xiāng)居民意外傷害住院補(bǔ)償申請(qǐng)審批表》、《外傷調(diào)查提供兩個(gè)證明人證明》、《異地醫(yī)療參保人員核對(duì)表》等材料。
（三）職工醫(yī)保：取消《靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票需單位開(kāi)具證明》、《生存證明》、《異地醫(yī)療參保人員核對(duì)表》等材料。
（四）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：取消提供《二代殘疾證》、《低保證》等證件。
七、及時(shí)撥付醫(yī)?；穑瑸橐?guī)范前端醫(yī)保行為創(chuàng)造良好生態(tài)
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議的甲方職責(zé)，及時(shí)做好醫(yī)保對(duì)賬、稽核、結(jié)算，按月及時(shí)向簽約醫(yī)、藥機(jī)構(gòu)和陽(yáng)光采購(gòu)配送企業(yè)等支付應(yīng)付醫(yī)保基金，經(jīng)清算后應(yīng)撥付醫(yī)?；?，應(yīng)于每月25日前，將上月應(yīng)支付醫(yī)?；饟芨兜轿?，誠(chéng)實(shí)守信，履行協(xié)議責(zé)任，為規(guī)范醫(yī)保行為創(chuàng)造良好生態(tài)。
八、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)管理，維護(hù)、保護(hù)參保患者權(quán)益
（一）規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參?；颊呤杖⊙航鹦袨?
根據(jù)閩醫(yī)保辦〔2017〕79號(hào)、漳醫(yī)?！?017〕87號(hào)和漳醫(yī)?！?018〕21號(hào)，參保人員個(gè)人賬戶可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院患者收取的押金最高不得超過(guò)個(gè)人自付部分。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真落實(shí)到位，屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分和個(gè)人賬戶足以支付個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用（含門診診查費(fèi)），不得向醫(yī)?；颊呤杖∽≡貉航鸹蛄硇惺召M(fèi)；患者個(gè)人賬戶不足以支付個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，向患者收取的住院押金最高不得超過(guò)個(gè)人賬戶不足支付部分。
（二）規(guī)范藥品采購(gòu)行為
各定點(diǎn)公立醫(yī)院根據(jù)臨床用藥需求，合理制定采購(gòu)計(jì)劃，通過(guò)陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)及時(shí)完成藥品采購(gòu)，對(duì)臨床治療急（必）需藥品，按規(guī)定執(zhí)行備案采購(gòu)和短缺藥品登記管理，確保參?；颊呔歪t(yī)用藥需求。
（三）禁止藥品線下采購(gòu)行為
禁止定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下采購(gòu)和采購(gòu)非規(guī)定配送渠道配送的藥品，不允許醫(yī)保醫(yī)師要求醫(yī)?；颊咴和赓?gòu)買藥品，醫(yī)保部門接受患者被要求院外購(gòu)藥情況反映，聯(lián)系電話：市醫(yī)管中心：2875012；市醫(yī)保局：2923291。
九、優(yōu)化醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)行政服務(wù)管理，進(jìn)一步提高辦事效率
（一）優(yōu)化醫(yī)保機(jī)關(guān)對(duì)下服務(wù)管理
凡醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)保機(jī)關(guān)提出的請(qǐng)示報(bào)告及相關(guān)意見(jiàn)，機(jī)關(guān)承辦科室原則上應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成規(guī)定程序予以辦結(jié)批復(fù)或者按程序提出意見(jiàn)報(bào)上級(jí)批準(zhǔn)；經(jīng)12345平臺(tái)轉(zhuǎn)來(lái)的信訪投訴件，屬于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦事項(xiàng)，立即轉(zhuǎn)辦，各責(zé)任單位要按照職責(zé)分工，及時(shí)、準(zhǔn)確、高質(zhì)量完成來(lái)信來(lái)訪及投訴件。
（二）優(yōu)化系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)、藥及配送機(jī)構(gòu)服務(wù)事項(xiàng)辦理
醫(yī)保協(xié)議醫(yī)、藥及配送機(jī)構(gòu)提出的醫(yī)保申請(qǐng)等事項(xiàng)，一般由市醫(yī)管中心首接并按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)辦理；市醫(yī)管中心依職責(zé)、相關(guān)規(guī)定及工作規(guī)范要求，需要提交行政機(jī)關(guān)批復(fù)同意的，由市醫(yī)管中心向機(jī)關(guān)提出辦理意見(jiàn)，機(jī)關(guān)依照職責(zé)按規(guī)定批復(fù)，需報(bào)市政府研究批準(zhǔn)的，依照相關(guān)程序辦理。
按規(guī)定由機(jī)關(guān)直接受理的，承辦科室能當(dāng)場(chǎng)辦理的，當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)；不能當(dāng)場(chǎng)辦理的事項(xiàng)，一般情況10個(gè)工作日內(nèi)完成規(guī)定程序予以回復(fù)，情況特殊，內(nèi)容復(fù)雜的，需要延長(zhǎng)時(shí)間的，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，才可延長(zhǎng)經(jīng)辦時(shí)間；不符合規(guī)定和要求的，承辦科室要說(shuō)明政策規(guī)定及不予辦理理由。
機(jī)關(guān)直接受理的醫(yī)保申請(qǐng)事項(xiàng)，必須有來(lái)文來(lái)函等正式意見(jiàn)并辦理來(lái)文登記，沒(méi)有辦理來(lái)文登記事項(xiàng)，一般情況下不予研究。
（三）強(qiáng)化督促考核
市醫(yī)管中心負(fù)責(zé)全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)的組織實(shí)施，按規(guī)定落實(shí)到位。
醫(yī)保局醫(yī)?；鸸芾砜曝?fù)責(zé)制定全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)考核量化指標(biāo)，牽頭定期不定期組織、通過(guò)各種方式考核查看，定期通報(bào)情況。
醫(yī)保局藥械采購(gòu)配送監(jiān)管科負(fù)責(zé)制定機(jī)關(guān)科室優(yōu)化行政服務(wù)管理量化考核指標(biāo)，定期通報(bào)機(jī)關(guān)各科室承辦醫(yī)保申請(qǐng)業(yè)務(wù)延期辦理情況。
醫(yī)保局醫(yī)療服務(wù)價(jià)格科牽頭對(duì)簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范住院押金及門診診查費(fèi)收費(fèi)行為、醫(yī)?；鸬轿患皶r(shí)性情況，進(jìn)行收集整理，定期通報(bào)，提出改進(jìn)意見(jiàn)，維護(hù)參保人利益與醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)利益。
本通知從印發(fā)之日起執(zhí)行。
附件：1.福建省漳州市異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)登記備案表
2.漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害情況表
漳州市醫(yī)療保障管理局
2018年9月3