濉溪縣、各區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：
《淮北市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度實施?辦法（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
淮北市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度實施辦法（試行）
第一章 總 則
第一條?為建立并實行全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會?保險法》《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（皖?政辦〔2019〕14?號）和相關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持“以收定支、收支平衡、有序銜接、平穩(wěn)過渡、保障基本、提升質(zhì)量”的原則，實行統(tǒng)一保障待遇、分級管理制度。
第三條?各級人民政府應(yīng)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，逐步加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金投?入，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提供經(jīng)費保障，并按規(guī)定納入各級?財政預(yù)算。
市人民政府負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、組織領(lǐng)導(dǎo)工作；縣區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度組織實施工作；各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳、組織城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險（以下簡稱參保）等工作。
第四條 醫(yī)保部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策擬定、組織落實和監(jiān)督管理等工作。
教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生參保組織工作。
財政部門負(fù)責(zé)落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理等工作。
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民個人醫(yī)療保險費征收工作。民政部門負(fù)責(zé)特困供養(yǎng)人員、低保對象認(rèn)定工作。
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)計劃生育特殊家庭認(rèn)定及醫(yī)療行為監(jiān)督?管理工作。
扶貧部門負(fù)責(zé)建檔立卡貧困人口認(rèn)定工作。
發(fā)展改革、人力資源社會保障、公安、審計、市場監(jiān)管、殘聯(lián)等部門，按照各自工作職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。
第五條?本辦法適用于全市范圍內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。包括：
（一）具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民。
（二）非本市戶籍，持有本市居住證在原籍未參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民；進城務(wù)工參加職工醫(yī)療保險困難的城鄉(xiāng)居民。
（三）各類在校學(xué)生。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)、財政補助標(biāo)準(zhǔn)，按國家、省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二章 參保繳費
第七條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以自然年度（每年?1?月?1?日至?12?月?31?日）為保險年度。每年?9?月?1?日至?12?月?20?日為下一保險年度集中參保期。城鄉(xiāng)居民應(yīng)在集中參保期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)。
新入學(xué)未參加戶籍地基本醫(yī)療保險的學(xué)生，入學(xué)當(dāng)年在集中參保期繳納下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，從當(dāng)年?9?月?1?日起至次年?12?月?31?日享受醫(yī)療保險待遇。
在?2018?至?2019?保險年度內(nèi)參保的城鎮(zhèn)居民，其醫(yī)療保險待遇延長至?2019?年?12?月?31?日。
第八條?新生兒監(jiān)護人在新生兒出生之日起?90?天內(nèi)為新生兒辦理參保繳費手續(xù)的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保?險待遇，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)辦理參保繳費手續(xù)。
第九條?城鄉(xiāng)居民參保由戶籍地或居住地社區(qū)（村）居民委員會組織參保登記、代收代繳參保費用，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事?處）匯繳稅務(wù)部門入庫。
各類在校學(xué)生參保由所在學(xué)校組織參保登記，代收代繳參保費用。
醫(yī)療救助對象（特困供養(yǎng)人員、低保對象、建檔立卡貧困人?口）個人繳費部分，由縣區(qū)醫(yī)保部門從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中全額代繳。計劃生育特殊家庭、重點優(yōu)撫對象參保按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費應(yīng)及時上繳入庫，不得截留、挪用。
第三章 醫(yī)療保險待遇
第十條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院待遇、門診待遇和其他醫(yī)療待遇。一個保險年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計最高支付?30?萬元/人。
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍?內(nèi)醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行:
（一）門診?。
1.?普通門診。在參?？h（市轄區(qū)）域內(nèi)協(xié)議定點的基層醫(yī)?療衛(wèi)生機構(gòu)（含二級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)診所?等）發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用納入基本醫(yī)保報銷范圍。發(fā)生的普通門診政策內(nèi)醫(yī)藥費用，報銷比例為?55%。同時適當(dāng)提高報銷限額。
2.?常見慢性病門診。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診政策
內(nèi)醫(yī)藥費用報銷比例為?60%，一個保險年度計一次起付線，起付線為?300?元，年度報銷總額上限?3000?元。
3.?特殊慢性病門診。政策內(nèi)醫(yī)藥費用直接比照同級醫(yī)院住院報銷政策執(zhí)行，納入當(dāng)年的年度封頂線，一個保險年度計一次?起付線，起付線為?600?元。
4.?在校大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。按《安徽省高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見（試行》
（教辦〔2008〕?6?號）規(guī)定，執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌資金學(xué)校包干使用辦法。
（二）普通住院。
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，?按以下規(guī)定享受醫(yī)療待遇：
1.?普通住院起付線與報銷比例。普通住院設(shè)置起付線，起?付線以下費用由個人自付，起付線以上、基金支付限額以內(nèi)的費?用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和個人按比例分擔(dān)。
一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線?200?元，報銷比例?85%；二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線?500?元，報銷比例?80%；三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線?700?元，報銷比例?75%；三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線?1000?元，報銷比例?70%。對于上年度次均費用達(dá)到或接近（達(dá)到?80%）上一級別醫(yī)療機構(gòu)的，執(zhí)行上一級別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策。
2.?到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機構(gòu)?起付線增加?1?倍，報銷比例降低?5?個百分點。
到省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費用?20%?計算（不足?2000?元的按?2000?元計算，最高不超過?1?萬元），報銷比例?60%。
3.?保底報銷。對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行?保底報銷，報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)?45%，省外醫(yī)療機構(gòu)?40%。
4.?特別規(guī)定。除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、?長期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報銷比例（含保底比例）再降低?10?個百分點。參保人員到已確定的毗鄰省外醫(yī)療機構(gòu)住院，可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策執(zhí)行。按病種付費住院報銷。實行按病種付費的住院患者，住院不?設(shè)起付線，不受藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄限制。具體辦法由?市醫(yī)保部門另行制定。
（三）住院分娩補助。
分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補助?1000?元；有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補助。
（四）意外傷害住院報銷。
由市醫(yī)保部門根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定另行制定。
（五）大病保險報銷。
一個保險年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。
1.?起付線。一個保險年度計一次起付線，大病保險起付線?為?1.5?萬元。
2.?報銷比例。大病保險起付線以上?5?萬元以內(nèi)段，報銷比例?60%;?5—10?萬元段，報銷比例?65%;?10—20?萬元段，報銷比例?75%;?20?萬元以上段，報銷比例?80%。
3.?封頂線。一個保險年度內(nèi)，省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線為?30?萬元，省外醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線為?20?萬元。
（六）建檔立卡貧困人口醫(yī)保報銷。
繼續(xù)按照《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實施意見》
（皖政〔2016〕68?號）、《關(guān)于印發(fā)<安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實施方案>等三個健康脫貧配套文件的通知》（皖衛(wèi)財〔2016〕22?號）等相關(guān)執(zhí)行。
第四章 就醫(yī)服務(wù)
第十一條?城鄉(xiāng)居民就醫(yī)按照《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》《安徽省城鄉(xiāng)居民??基本醫(yī)保和大病保險負(fù)面清單》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其中門診常見
（特殊）慢性病用藥和診療項目范圍按照常見（特殊）慢性病管?理規(guī)定執(zhí)行。
第十二條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。
第十三條?參保居民持社會保障卡（二代身份證）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，個人自付部分由個人在醫(yī)院即時結(jié)算。
第十四條?發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，支持家庭醫(yī)生有償簽約服務(wù)，推進基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)參保人員合理就診，規(guī)范就醫(yī)。
第五章 基金管理
第十五條?按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，加強基金管理，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率，提高使用效率。建立基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率動態(tài)監(jiān)測機制，健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險。
第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金由個人繳費、政府補助、利息收入和其他收入組成。納入財政專戶管理、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
堅持基金收支運行情況信息公開制度，建立健全基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度，加強基金收支管理，強化基金內(nèi)部審計和?外部監(jiān)督。
第十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行總額控制下的按病種、按人頭、按床日等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合式支付方式，?有效控制醫(yī)療費用增長。
第十八條 城鄉(xiāng)居民大病保險可集中委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦。醫(yī)保部門應(yīng)按照有關(guān)法規(guī)的規(guī)定，綜合考慮商保公司的承辦能力、醫(yī)療管控能力、信息系統(tǒng)建設(shè)、專業(yè)人才隊伍建設(shè)等因素，?在公共資源交易平臺，通過綜合評價招標(biāo)確定符合條件的商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。
第十九條?單位和個人套取、騙取醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》（省政府令第?284?號）等相關(guān)規(guī)定處理。
第六章 附 則
第二十條 為確保統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度的順利實施，?由原主管部門負(fù)責(zé)對現(xiàn)有信息系統(tǒng)進行維護。
第二十一條 政策整合后，待遇低于原有標(biāo)準(zhǔn)的，原政策可暫保持不變，逐步向全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)過渡。
第二十二條 市醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則。
第二十三條 本辦法由市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)解釋。
第二十四條 本辦法自?2019?年?7?月?1?日起施行。
附件：安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險三級（省屬）醫(yī)院名單及慢性病病種范圍
安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險三級（省屬）醫(yī)院名單及慢性病病種范圍
一、三級（省屬）醫(yī)院
中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（安徽省針灸醫(yī)院），中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九?0?一醫(yī)院、武警安徽省總隊醫(yī)院，安徽省兒童醫(yī)院，安徽省胸科醫(yī)院，安徽省第二人民醫(yī)院，蚌埠醫(yī)?學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)?附屬巢湖醫(yī)院，皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜?陽醫(yī)院，安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院西區(qū)），安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（安徽省口腔醫(yī)院，視同省屬三級醫(yī)院管理）。
二、常見慢性病病種范圍
省定常見慢性病病種范圍：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死（恢復(fù)期）、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、糖?尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲病、帕金森病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機?會性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精?神障礙（非重性）、腎病綜合征、彌漫性結(jié)締組織病、腦性癱瘓（小于?7?歲）。
三、特殊慢性病病種范圍
省定特殊慢性病病種范圍：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒??癥期）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管?支架植入術(shù)后、肝硬化（失代償期）、肝豆?fàn)詈俗冃?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋?術(shù)后（抗排異治療）、心臟起搏器置入術(shù)后（抗排異治療）等。