為保障我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的基本醫(yī)療，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用，規(guī)范我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄的調(diào)整和管理制度，我局起草了《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄調(diào)整工作意見(jiàn)（試行）》，現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。
征求意見(jiàn)期限為2020年11月26日至2020年12月2日，意見(jiàn)請(qǐng)書(shū)面反饋?zhàn)灾螀^(qū)醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處。
感謝您的參與和支持！
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附件：《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保
險(xiǎn)三項(xiàng)目錄調(diào)整工作意見(jiàn)（試行）》（征求意見(jiàn)稿）
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???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2020年11月26日
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寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)
和生育保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄調(diào)整工作意見(jiàn)（試行）
（征求意見(jiàn)稿）
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為進(jìn)一步規(guī)范我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄的調(diào)整管理，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)﹝2020﹞5號(hào)）、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令 第1號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)目錄>的通知》（寧勞社發(fā)﹝2007﹞130號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付目錄>的通知》（寧人社規(guī)字﹝2018﹞5號(hào)）等政策規(guī)定精神，制定本意見(jiàn)。
一、工作目標(biāo)
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和習(xí)近平總書(shū)記視察寧夏重要講話(huà)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需要、臨床技術(shù)進(jìn)步，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄，將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、管理更加科學(xué)規(guī)范、保障更加公平可及，推進(jìn)醫(yī)保目錄治理體系和治理能力現(xiàn)代化，助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂(yōu)。
二、適用范圍
按照國(guó)家授權(quán)，本意見(jiàn)適用于未納入《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付目錄》的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材。
三、基本原則
（一）保障基本。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，在確?；鹂沙惺艿那疤嵯?，將維護(hù)人體健康所必需、與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、公民可公平獲得的適宜藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和醫(yī)用耗材納入醫(yī)保目錄范圍，有效緩解參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題。
（二）專(zhuān)家評(píng)審。結(jié)合臨床實(shí)際需求，堅(jiān)持專(zhuān)家評(píng)審制度，結(jié)合目錄調(diào)整的經(jīng)濟(jì)型評(píng)價(jià)等指標(biāo)，體現(xiàn)目錄調(diào)整管理工作的科學(xué)性和權(quán)威性，提高我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性。
（三）維護(hù)公平。完善評(píng)審機(jī)制和規(guī)范工作程序，堅(jiān)持科學(xué)規(guī)范、公平、公正、公開(kāi)的原則，兼顧醫(yī)藥科技發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保三項(xiàng)目錄的精細(xì)化管理。
四、組織機(jī)構(gòu)
成立醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作組、目錄評(píng)審專(zhuān)家組和監(jiān)督組。
（一）目錄調(diào)整工作組
由分管副局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)藥服務(wù)管理處、經(jīng)辦服務(wù)中心和監(jiān)控信息中心主要負(fù)責(zé)人任副組長(zhǎng)，工作成員從各相關(guān)處室、中心抽調(diào)。
目錄調(diào)整工作組負(fù)責(zé)對(duì)三項(xiàng)目錄調(diào)整項(xiàng)目名單進(jìn)行議定；負(fù)責(zé)目錄調(diào)整過(guò)程中的協(xié)調(diào)工作。其中，醫(yī)藥服務(wù)管理處牽頭抓總，負(fù)責(zé)受理三項(xiàng)目錄納入項(xiàng)目申報(bào)，會(huì)同經(jīng)辦服務(wù)中心從三項(xiàng)目錄專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取確定評(píng)審專(zhuān)家組成員名單；負(fù)責(zé)將專(zhuān)家評(píng)審結(jié)果和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)意見(jiàn)提交工作組會(huì)議議定后提交局長(zhǎng)辦公會(huì)研究審定，審定通過(guò)的，制發(fā)文件、按程序維護(hù)醫(yī)保系統(tǒng)后實(shí)施，同時(shí)向國(guó)家局備案；參與專(zhuān)家評(píng)審和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)工作。經(jīng)辦服務(wù)中心組織專(zhuān)家評(píng)審，整理匯總專(zhuān)家評(píng)審結(jié)果并反饋給醫(yī)藥服務(wù)管理處。監(jiān)控信息中心負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)管理處提交的專(zhuān)家評(píng)審結(jié)果進(jìn)行基金測(cè)算，提出經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)意見(jiàn)并反饋給醫(yī)藥服務(wù)管理處。
（二）目錄評(píng)審專(zhuān)家組
由各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)用耗材管理等學(xué)科專(zhuān)家組成三項(xiàng)目錄評(píng)審專(zhuān)家?guī)?。從?zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取專(zhuān)家組成目錄評(píng)審專(zhuān)家組，負(fù)責(zé)對(duì)申請(qǐng)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材進(jìn)行論證評(píng)估，出具專(zhuān)家評(píng)審結(jié)論，確定擬調(diào)整的目錄名單。
（三）監(jiān)督組
由駐自治區(qū)衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組、局機(jī)關(guān)紀(jì)委和基金監(jiān)管處相關(guān)人員組成。負(fù)責(zé)對(duì)三項(xiàng)目錄調(diào)整工作實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)督。
五、調(diào)整條件
（一）準(zhǔn)入條件
1.自治區(qū)增補(bǔ)的民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑
（1）自治區(qū)增補(bǔ)的民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑應(yīng)當(dāng)符合以下條件：
①臨床必需、安全有效、使用方便、費(fèi)用適宜；
②民族藥品需經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)上市；中藥飲片需具備國(guó)家或自治區(qū)相應(yīng)中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院制劑需經(jīng)自治區(qū)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)。
③具有治療作用且正在臨床應(yīng)用；
④?chē)?guó)家、自治區(qū)規(guī)定的其他條件。
（2）下列民族藥品、中藥飲品和醫(yī)院制劑不納入我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
①主要起滋補(bǔ)作用的藥品；
②含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品；
③保健藥品；
④主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；
⑤酒制劑、茶制劑，各類(lèi)果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；
⑥破壁飲片、精制飲片等對(duì)標(biāo)準(zhǔn)飲片進(jìn)行再次加工的飲片；
⑦采用《藥品目錄》規(guī)定單味和復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材配制的制劑；
⑧違反國(guó)家法律、法規(guī)，以及其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的藥品。
2.診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍
（1）納入我區(qū)三項(xiàng)目錄的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施應(yīng)當(dāng)符合以下條件：
①臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜并符合保障基本醫(yī)療服務(wù)需求的診療項(xiàng)目；
②診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中所必須的生活服務(wù)設(shè)施；
③確定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；
④定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供并已開(kāi)展的診療服務(wù)項(xiàng)目；
（2）下列診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
①各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；
②各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；
③各種健康體檢；
④各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；
⑤各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源；
⑥除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；
⑦近視眼矯形術(shù)；
⑧氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；
⑨各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；
⑩各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
3.醫(yī)用耗材
（1）納入我區(qū)醫(yī)保三項(xiàng)目錄的醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)符合以下條件：
納入的應(yīng)當(dāng)是按規(guī)定在藥監(jiān)部門(mén)備案或注冊(cè)，符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備臨床必需、安全、有效、經(jīng)濟(jì)等基本條件的耗材。
????（2）下列醫(yī)用耗材不納入我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
①無(wú)法單獨(dú)收費(fèi)的；
②義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等非治療性的康復(fù)性器具；
③計(jì)劃生育、公共衛(wèi)生等方面專(zhuān)用的（國(guó)家另有規(guī)定的除外）；
④臨床價(jià)值不高，可被完全替代的；
⑤國(guó)家規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的。
（二）退出條件
對(duì)于按照管理權(quán)限已納入我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄的藥品（民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑）、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材，出現(xiàn)衛(wèi)生、藥監(jiān)和市場(chǎng)監(jiān)管等行業(yè)部門(mén)提出有安全隱患等負(fù)面意見(jiàn)的或國(guó)家醫(yī)保局通知退出醫(yī)保的，退出我區(qū)醫(yī)保三項(xiàng)目錄。
六、調(diào)整程序
（一）準(zhǔn)入流程
每年上半年和下半年各開(kāi)展一次醫(yī)保三項(xiàng)目錄的準(zhǔn)入調(diào)整工作，每年1-3月和7-9月分別受理申報(bào)；4-6月和10-12月分別啟動(dòng)實(shí)施準(zhǔn)入調(diào)整工作并完成調(diào)整工作，調(diào)整工作期內(nèi)不受理申報(bào)；每年7月1日和次年元月1日起確定的調(diào)整項(xiàng)目上線(xiàn)實(shí)施。確因疫情防控等情況需要進(jìn)行調(diào)整的，不受上述時(shí)間約束。
1.申報(bào)
民族藥品、中藥飲片的申報(bào)主體為藥品的生產(chǎn)企業(yè)。醫(yī)院制劑、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材的申報(bào)主體是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
申報(bào)主體（醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、企業(yè)）對(duì)照醫(yī)保三項(xiàng)目錄準(zhǔn)入條件，按填報(bào)要求填寫(xiě)《醫(yī)保三項(xiàng)目錄申請(qǐng)表》（附件1），于每年3月月底前和9月底前將申請(qǐng)表及相關(guān)資料書(shū)面提交至自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處。
2.受理
醫(yī)藥服務(wù)管理處對(duì)申請(qǐng)單位提交的申請(qǐng)資料進(jìn)行初審。符合條件的予以受理；對(duì)于不符合準(zhǔn)入條件的，不予受理并在10個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知申請(qǐng)單位；對(duì)于資料不齊全的，書(shū)面告知申請(qǐng)單位補(bǔ)充材料，達(dá)到要求后受理。
3.專(zhuān)家抽取
醫(yī)藥服務(wù)管理處會(huì)同經(jīng)辦服務(wù)中心，在監(jiān)督組的監(jiān)督下，根據(jù)目錄調(diào)整的類(lèi)別、工作量和工作復(fù)雜程度等，從三項(xiàng)目錄調(diào)整專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取一定數(shù)量（專(zhuān)家數(shù)量為奇數(shù)）的相應(yīng)學(xué)科專(zhuān)家組成目錄評(píng)審專(zhuān)家組。
4.專(zhuān)家評(píng)審
專(zhuān)家評(píng)審工作由醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心組織。評(píng)審專(zhuān)家組對(duì)申報(bào)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和醫(yī)用耗材進(jìn)行論證評(píng)估，提出意見(jiàn)建議，出具評(píng)審結(jié)果，確定擬調(diào)整名單并反饋醫(yī)藥服務(wù)管理處。
5.經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)
醫(yī)藥服務(wù)管理處將評(píng)審專(zhuān)家確定的擬調(diào)整目錄名單提交至醫(yī)保監(jiān)控信息中心，由監(jiān)控信息中心根據(jù)評(píng)審結(jié)果組織開(kāi)展基金測(cè)算，評(píng)估納入醫(yī)保目錄范圍對(duì)醫(yī)保基金的影響，出具經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)意見(jiàn)。
6.上會(huì)審定
醫(yī)藥服務(wù)管理處對(duì)專(zhuān)家評(píng)審結(jié)果和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)意見(jiàn)進(jìn)行審核后提交工作組會(huì)議研究，工作組會(huì)議議定后提交局長(zhǎng)辦公會(huì)進(jìn)行審定。
7.發(fā)文反饋備案執(zhí)行
醫(yī)藥服務(wù)管理處按規(guī)定對(duì)局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)的結(jié)果印發(fā)文件執(zhí)行，向申報(bào)主體反饋并向國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司進(jìn)行備案，將相關(guān)數(shù)據(jù)提交軟件公司對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)維護(hù)。
（二）退出流程
按照管理權(quán)限，由自治區(qū)調(diào)整納入我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，在使用期間被同級(jí)衛(wèi)生、藥監(jiān)和市場(chǎng)監(jiān)管等行業(yè)主管部門(mén)下發(fā)文件定性有安全隱患的，啟動(dòng)退出程序，由醫(yī)藥服務(wù)管理處提交工作組會(huì)議研究后，調(diào)出醫(yī)保目錄范圍。
七、工作要求
（一）提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想
各相關(guān)部門(mén)要提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，積極推進(jìn)自治區(qū)醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作的程序化和規(guī)范化，提高治理能力。明確責(zé)任分工,加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo), 堅(jiān)持把維護(hù)參保人的利益作為出發(fā)點(diǎn)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作。
（二）嚴(yán)格紀(jì)律，強(qiáng)化監(jiān)管
在目錄調(diào)整過(guò)程中要嚴(yán)格按程序、按規(guī)矩辦事，參加目錄評(píng)審的專(zhuān)家和工作人員要簽署保密承諾書(shū)，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要充分發(fā)揮作用，負(fù)責(zé)自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄及相關(guān)政策的實(shí)施，按照醫(yī)保協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)藥行為進(jìn)行審核、監(jiān)督和管理。
（三）加強(qiáng)宣傳，引導(dǎo)預(yù)期
充分利用信息化服務(wù)渠道，加強(qiáng)對(duì)自治區(qū)醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整管理政策的宣傳，做好政策解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，正確引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。
本人承諾在參加自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄調(diào)整工作過(guò)程中，認(rèn)真遵守法律、法規(guī)和規(guī)章制度，履行保密義務(wù)，不以任何方式泄露所接觸和知悉的工作秘密，嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律。若違反上述承諾，本人自愿承擔(dān)一切后果。
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