市各有關(guān)部門，本局各科室、直屬單位，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《2019年全市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，抓好貫徹落實(shí)。
附：2019年全市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)
興化市醫(yī)療保障局
2019年4月17日
2019年全市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)
總體要求：以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)十九大精神，按照省、泰州市醫(yī)保工作會(huì)議確定的各項(xiàng)任務(wù)要求，以“千方百計(jì)保基本、始終做到可持續(xù)、回應(yīng)社會(huì)解民憂、敢于擔(dān)當(dāng)推改革”的總體思路，牢固樹立以人民為中心的理念，著力在保障基金安全、提高保障待遇、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)等方面下功夫、求突破，更好地保障人民群眾就醫(yī)需求，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
目標(biāo)任務(wù)：以推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為目標(biāo)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保改革體制機(jī)制建設(shè)。全力做到應(yīng)保盡保，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保率穩(wěn)定在98%以上。強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，健全完善政府主導(dǎo)、第三方參與、全社會(huì)支持、數(shù)據(jù)化支撐的監(jiān)管體系。推進(jìn)總額控制下按病種付費(fèi)為主的復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，實(shí)現(xiàn)180種單病種在院端實(shí)時(shí)結(jié)算，力爭(zhēng)按病種付費(fèi)的基金支出占住院統(tǒng)籌基金支出比例達(dá)20%。穩(wěn)步提高保障待遇，職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例分別穩(wěn)定在84%和70%左右。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助最低標(biāo)準(zhǔn)不低于每人每年550元（每人增加不少于40元），增加的費(fèi)用一半用于大病保險(xiǎn)，報(bào)銷比例由50%提高到60%。推進(jìn)醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，將困難群體全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，降低困難群體大病保險(xiǎn)起付線至5000元，報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。到2020年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)比例將降至2：1以下。配合做好藥品（耗材）集中招采和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作。提升管理服務(wù)效能，推進(jìn)“一站式”“一窗式”服務(wù)模式，為群眾提供更加便捷高效的服務(wù)。
重點(diǎn)做好以下12個(gè)方面的工作：
1、健全完善機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保改革。以“上下銜接、科學(xué)務(wù)實(shí)、清晰明確”為標(biāo)準(zhǔn)，精心制訂“三定”方案，抓好行政權(quán)力清單的制訂。按照推進(jìn)醫(yī)保改革，促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的要求，從保證國家藥品耗材招標(biāo)采購、高值醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式等相關(guān)改革措施迅速落地生效的角度，以及推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助與健康扶貧、疾病應(yīng)急救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度的銜接，建立完善與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)協(xié)同工作機(jī)制，為重點(diǎn)、難點(diǎn)問題的解決提供保障。
2、提高籌資水平，不斷穩(wěn)定基金盤子。逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)與居民收入掛鉤的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，適度提高個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助最低標(biāo)準(zhǔn)不低于每人每年550元（每人增加不少于40元），到2020年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)比例降至2：1以下。
3、防范支付風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)稽核結(jié)算作用。全力做好基金使用支付的稽核結(jié)算工作。建立健全稽核結(jié)算信息定期綜合分析制度、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度、稽核結(jié)算責(zé)任制度，進(jìn)一步完善稽核結(jié)算方法、流程和規(guī)范，排查存在的盲區(qū)和漏洞，加強(qiáng)對(duì)存在問題的整改。合理確定控制總額，繼續(xù)完善醫(yī)保復(fù)合支付方式，推進(jìn)醫(yī)保單病種結(jié)算，達(dá)到180個(gè)，按病種付費(fèi)的基金支出占住院統(tǒng)籌基金支出比例達(dá)20%。年度醫(yī)保資金在剔除醫(yī)保人數(shù)增加、醫(yī)保范圍擴(kuò)大、醫(yī)保報(bào)銷比例提高等因素影響，與2018年相比，同口徑控減總額5000萬元以上，醫(yī)保備付期3個(gè)月以上。
4、加大打擊力度，開展專項(xiàng)治理行動(dòng)。組織開展“醫(yī)保基金監(jiān)管年”活動(dòng)，配合省、市開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)。結(jié)合興化實(shí)際，研究制訂專項(xiàng)行動(dòng)方案，以開展集中宣傳月活動(dòng)，強(qiáng)化輿論宣傳。針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對(duì)應(yīng)施策，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。貫徹落實(shí)省、市《欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與，加大打擊力度。
5、加強(qiáng)協(xié)議管理，健全動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。結(jié)合實(shí)際，健全細(xì)化醫(yī)藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，嚴(yán)格協(xié)議管理，嚴(yán)格準(zhǔn)入管理、費(fèi)用審核和履約檢查。開展醫(yī)保誠信體系建設(shè)，實(shí)行醫(yī)保領(lǐng)域信用評(píng)級(jí)全覆蓋，研究制訂誠信評(píng)級(jí)辦法，建立違規(guī)記錄“黑名單”，健全能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。
6、拓展創(chuàng)新思維，探索實(shí)施監(jiān)管改革。結(jié)合興化實(shí)際研究采取以政府購買服務(wù)的形式，引入第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保監(jiān)管工作的新模式。建立完善對(duì)第三方機(jī)構(gòu)參與監(jiān)管的協(xié)議履約行為監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)和激勵(lì)機(jī)制，依托第三方機(jī)構(gòu)靈活的用人機(jī)制、監(jiān)管手段、網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)違規(guī)、違法行為線索的搜集和處置，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸪B(tài)化、長(zhǎng)效化監(jiān)管。
7、改善保障待遇，降低群眾看病負(fù)擔(dān)。穩(wěn)步提高醫(yī)療保障待遇，職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支出比例分別穩(wěn)定在84%和70%左右。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例由50%提高到60%。貫徹實(shí)施全省基本醫(yī)療保障待遇清單管理制度，保證政策平穩(wěn)過渡，待遇平穩(wěn)銜接。優(yōu)化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶功能，有效化解個(gè)人賬戶資金沉淀問題。
8、抓好政策執(zhí)行，確保改革惠及民生。迅速貫徹落實(shí)新一輪醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作部署，及時(shí)將癌癥等重大疾病、慢性病、罕見病及兒童用藥等納入醫(yī)保，做好高血壓、糖尿病等門診用藥的醫(yī)保報(bào)銷工作。貫徹執(zhí)行好城鄉(xiāng)統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保目錄政策。以強(qiáng)化價(jià)格政策與醫(yī)保支付的銜接聯(lián)動(dòng)，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)為目標(biāo)，加強(qiáng)藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息監(jiān)測(cè)與成本調(diào)查。
9、助力精準(zhǔn)扶貧，緩解因病致貧返貧。落實(shí)醫(yī)保扶貧三年行動(dòng)計(jì)劃，建立健全穩(wěn)定適度的困難人員醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧政策。落實(shí)困難人員參保資助政策，將困難群體全部納入基本醫(yī)保范圍。降低困難群體大病保險(xiǎn)起付線至5000元，報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。建立完善困難人員參保信息數(shù)據(jù)庫，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度，注重加強(qiáng)不同層次保障的合理銜接，多渠道提升綜合保障效應(yīng)。
10、優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提升服務(wù)能力水平。加大結(jié)算中心硬件改造投入，為群眾提供優(yōu)良的服務(wù)環(huán)境；進(jìn)一步完善窗口文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)規(guī)范，推行引導(dǎo)式、“一站式”服務(wù)；致力網(wǎng)上辦理醫(yī)保結(jié)算全覆蓋，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢(shì)，千方百計(jì)方便群眾；主動(dòng)進(jìn)位，實(shí)施轉(zhuǎn)保、續(xù)保提醒服務(wù)；完善職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制，保障流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)順暢；優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，支持推進(jìn)家庭簽約服務(wù)，加強(qiáng)與衛(wèi)健部門合作，支持緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，為群眾看病提供更多便捷的方式。
11、推進(jìn)智能建設(shè)，夯實(shí)醫(yī)保監(jiān)管基礎(chǔ)。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，按照省、泰州醫(yī)療保障信息化建設(shè)的方案和要求，加強(qiáng)部門間溝通協(xié)調(diào)，滿足業(yè)務(wù)經(jīng)辦對(duì)信息系統(tǒng)開發(fā)、修改、完善等需求。積極推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)功能，推進(jìn)完善數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)，抓好藥品進(jìn)銷存監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，進(jìn)一步提升監(jiān)控質(zhì)效。
12、忠誠干凈擔(dān)當(dāng)，打造過硬醫(yī)保隊(duì)伍。強(qiáng)化黨的領(lǐng)導(dǎo)，將政治建設(shè)放在首位，強(qiáng)化黨建引領(lǐng)作用，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”。大力開展“不忘初心，牢記使命”主題教育和“兩學(xué)一做”教育實(shí)踐。組織開展覆蓋全年的會(huì)學(xué)習(xí)、會(huì)服務(wù)、會(huì)創(chuàng)新、會(huì)解難“四會(huì)”能力提升建設(shè)。抓好黨風(fēng)廉政建設(shè)，按照“兩個(gè)責(zé)任”的要求，制定責(zé)任清單，確保責(zé)任落實(shí)到位；健全完善各項(xiàng)黨風(fēng)廉政建設(shè)制度，制訂崗位責(zé)任廉政風(fēng)險(xiǎn)清單，定期開展崗位廉政風(fēng)險(xiǎn)排查，把紀(jì)律規(guī)矩挺在前，用好“四種形態(tài)”，使 “紅紅臉、出出汗”成為常態(tài)。確保打造一支風(fēng)清氣正的醫(yī)保隊(duì)伍。