各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機(jī)構(gòu)：
????為更好地保障參保人員權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）精神，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革提出以下實(shí)施意見。?
???一、總體要求
????（一）指導(dǎo)思想。全面貫徹黨的十九大精神，堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，正確處理政府和市場(chǎng)的關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我省實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。
????（二）基本原則。?
????一是保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯剩ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
????二是建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、"結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)"的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
????三是因地制宜。各地要從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實(shí)行符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式。?
????四是統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
????（三）總體目標(biāo)。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。2017年起，在全省推行不少于100個(gè)病種實(shí)施按病種付費(fèi)，總結(jié)和推廣病種分值付費(fèi)，選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，開展按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式改革。到2020年，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，逐步建立起與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。?
????二、改革的主要內(nèi)容
????（一）實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在醫(yī)保基金總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
????（二）重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。選擇臨床診療路徑規(guī)范、診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切的常見病、多發(fā)病種，實(shí)行按病種收付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費(fèi)用。人力資源社會(huì)保障部門將按病種收費(fèi)的病種全部納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，將病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為按病種付費(fèi)的定額標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付線，按照公立醫(yī)院級(jí)別等因素制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，在保證療效的基礎(chǔ)上根據(jù)價(jià)格指數(shù)、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)療費(fèi)用支出水平、合理的臨床路徑等相關(guān)因素變化適時(shí)調(diào)整，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。2017年底前，首批制定不少于100個(gè)病種按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并在全省二級(jí)以上公立醫(yī)院全面實(shí)施，鼓勵(lì)有條件的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。各地可根據(jù)本地實(shí)際，參照省級(jí)確定的病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增加本地區(qū)按病種付費(fèi)范圍。各地可積極探索將一些在門診可以開展且比住院更方便、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)病種納入按病種付費(fèi)范圍，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸢床》N付費(fèi)范圍。
????積極推廣總額控制下的病種分值結(jié)算?？偨Y(jié)長(zhǎng)沙市、岳陽市等地按病種分值法付費(fèi)工作經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善病種分值管理辦法，在有條件的地區(qū)推廣將病種分值法與總額預(yù)算管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制，促進(jìn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競(jìng)爭(zhēng)和資源合理配置。
????（三）開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。鼓勵(lì)和支持有條件的地區(qū)，在開展按病種付費(fèi)、病種分值法付費(fèi)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)方式試點(diǎn)，積極探索按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測(cè)量評(píng)價(jià)，利用評(píng)價(jià)結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，逐步建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系并用于實(shí)際付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績(jī)效、控制費(fèi)用，努力提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。
????（四）完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。支持分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，推行普通門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。要根據(jù)醫(yī)?；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策合理確定每個(gè)參保居民普通門診人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診統(tǒng)籌基金按人頭撥付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承擔(dān)服務(wù)包內(nèi)確定的常見病、多發(fā)病的常規(guī)診治和健康管理增值服務(wù)，發(fā)揮家庭醫(yī)生在居民健康管理和醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)控制中的作用，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮"守門人"作用。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估。?
????（五）強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將監(jiān)管重點(diǎn)從單純的醫(yī)療費(fèi)用控制向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。建立醫(yī)保付費(fèi)實(shí)施情況績(jī)效考評(píng)辦法，將總額控制率、重復(fù)住院率、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、次均費(fèi)用、外購藥品情況、患者滿意度等納入績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系，防范推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個(gè)人負(fù)擔(dān)、虛報(bào)服務(wù)量等行為發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高。
??三、配套改革措施
????（一）加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照"以收定支、收支平衡、略有結(jié)余"的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會(huì)監(jiān)督。結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。根據(jù)近幾年當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；饘?shí)際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年度基金收支預(yù)算，既要應(yīng)收盡收，又要合理規(guī)劃支出，將基金預(yù)算管理與費(fèi)用結(jié)算相結(jié)合，加強(qiáng)預(yù)算的約束力度。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照"結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)"的原則，合理確定結(jié)余資金與超支費(fèi)用的處理和分擔(dān)辦法，充分調(diào)動(dòng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動(dòng)性。
????（二）建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商機(jī)制。加快建立各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公開、平等的談判協(xié)商機(jī)制，按照公開、公平、公正原則，制定協(xié)商談判規(guī)則。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)測(cè)算當(dāng)年度總額控制指標(biāo)和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮廣大參保人員利益、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α€(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益等因素，通過談判協(xié)商合理確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容和考核指標(biāo)。有條件的地區(qū)可按級(jí)別、類型將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為若干組，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)推舉代表或發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)作用等進(jìn)行組間和組內(nèi)討論，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公平競(jìng)爭(zhēng)。
????（三）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合"臨床必需、安全有效、價(jià)格合理"原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣?huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)，合理引導(dǎo)參保人員到基層就近就醫(yī)和雙向轉(zhuǎn)診。?
????（四）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。?
???四、組織實(shí)施
????（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市州、縣市區(qū)要充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)改、中醫(yī)藥等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，明確時(shí)間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實(shí)工作。
????（二）落實(shí)工作責(zé)任。人力資源社會(huì)保障部門要牽頭做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的組織實(shí)施工作，積極會(huì)同相關(guān)部門研究制定具體實(shí)施方案和配套措施，明確工作責(zé)任，認(rèn)真抓好落實(shí)。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，全面落實(shí)分級(jí)診療相關(guān)規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，督查指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。價(jià)格主管部門要合理核定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管，防止醫(yī)藥價(jià)格不合理上漲。其他相關(guān)部門要密切配合，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革，形成工作合力。2018年3月前，各市州要制定醫(yī)保支付方式改革實(shí)施方案。
????（三）做好交流評(píng)估。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要會(huì)同醫(yī)改辦組織開展改革效果評(píng)估，既對(duì)改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評(píng)估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平相似地區(qū)進(jìn)行橫向比較，通過評(píng)估為完善政策提供支持。積極交流醫(yī)保支付方式改革成果，及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法。改革過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，各地要及時(shí)研究，妥善處理并報(bào)省相關(guān)部門。
????（四）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)。醫(yī)保支付方式改革涉及參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益調(diào)整，社會(huì)關(guān)注度高。各地要加大宣傳力度，做好政策解讀，正確引導(dǎo)輿論，爭(zhēng)取社會(huì)各界的支持，為改革營造良好的輿論氛圍。
????湖南省人民政府辦公廳
????2017年12月11日