一、方案背景
近年來，為降低藥品支出，減輕患者就醫(yī)購藥負擔，國家新一輪醫(yī)改以推進醫(yī)藥分開為總目標，通過醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動，實施藥品零差價，控制醫(yī)療機構(gòu)藥占比，推進聯(lián)合招標采購降低藥價，逐步引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動實現(xiàn)處方外流。為響應(yīng)國家政策要求，醫(yī)療機構(gòu)逐步對院內(nèi)藥品配備作結(jié)構(gòu)性調(diào)整，部分醫(yī)保及非醫(yī)保藥品逐步調(diào)出醫(yī)院藥品目錄。在此背景下，院內(nèi)部分醫(yī)保藥品可及性難以滿足參保人需求。
為解決這一問題，在國家相關(guān)政策的鼓勵下，包括杭州、武漢、佛山等地嘗試推出醫(yī)保統(tǒng)籌尤其是門診特定病種及大病醫(yī)保的雙通道購藥，提高醫(yī)?？杉靶浴?
二、政策依據(jù)
（一）2017年6月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的知道意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）下發(fā)，鼓勵“定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥”。
（二）2017年7月，《人力資源社會保障部關(guān)于將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發(fā)〔2017〕54號）發(fā)布，指出“要采取有效措施鼓勵定點零售藥店為參保人員提供藥品，發(fā)揮藥店在醫(yī)保藥品供應(yīng)保障方面的積極作用”。
（三）2018年10月28日，《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省人力資源與社會保障廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局將17種抗癌藥納入國家基本醫(yī)療保險、工商保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號）正式發(fā)出，強調(diào)“拓寬藥品供應(yīng)渠道：鼓勵定點零售藥店為參保人提供藥品，并實現(xiàn)醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，發(fā)揮藥店在醫(yī)保藥品供應(yīng)保障方面的積極作用”。
根據(jù)國務(wù)院、國家醫(yī)保局、人社部以及廣東省醫(yī)保局、廣東省人社廳的意見與通知，為進一步助力醫(yī)院，提高醫(yī)保的可及性，提升參保人就醫(yī)購藥體驗，特提出本方案，探索鼓勵醫(yī)保定點藥店為參保人提供藥品，并實現(xiàn)醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，發(fā)揮藥店在醫(yī)保藥品供應(yīng)保障方面的積極作用，提高湛江市醫(yī)保政策的可及性與惠民度，更好地保障參保人的醫(yī)保待遇。
三、具體方案及流程
（一）試點的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱試點醫(yī)療機構(gòu)和試點藥店）和藥品范圍
1．選定的試點醫(yī)療機構(gòu)：市區(qū)三級綜合醫(yī)院
2．試點藥店的申請及評估
由行政主管部門牽頭，市衛(wèi)生和計劃生育局、市發(fā)展和改革局、市食品藥品監(jiān)督管理局、市社會保險基金管理局有關(guān)人員共同參與組成評估小組，對所申請的定點藥店進行考察評估（首批試點藥店可綜合考慮藥店品牌、項目實施經(jīng)驗、硬件設(shè)施、藥師配備等條件）。
試點藥店需具備下列基本條件：
（1）屬于我市基本醫(yī)療保險定點零售藥店，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策；并在申請之日前3年內(nèi)未受過食品藥品監(jiān)督、人力資源社會保障部門處理（含正在調(diào)查未有結(jié)論的事項）。
（2）承諾納入醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付范圍的藥品價格不得高于國家規(guī)定的價格。
（3）具備可聯(lián)網(wǎng)接入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的軟、硬件條件，能確保醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的正常運行，并能正確反映規(guī)定藥品“進、銷、存”情況。
（4）試點藥店要具有獨立經(jīng)銷“外購談判藥”的場所和具備符合冷鏈要求的儲存、使用區(qū)域及設(shè)備，能夠提供市內(nèi)送藥上門服務(wù)。經(jīng)營場所應(yīng)至少配備1名執(zhí)業(yè)藥師并在崗提供藥事服務(wù)。
（5）試點藥店(含零售連鎖企業(yè)或集團總部)已取得“外購談判藥”生產(chǎn)廠家經(jīng)銷權(quán)的優(yōu)先考慮；試點藥店(含零售連鎖企業(yè)或集團總部)具有相關(guān)醫(yī)保項目實施經(jīng)驗的優(yōu)先考慮。
3．試點藥店的取藥范圍
（1）納入本市基本醫(yī)療保險門診特定病種支付范圍的國家談判藥品（2017年納入醫(yī)保的36種談判藥中15種腫瘤靶向藥（見附件一）和2018年納入醫(yī)保的17種談判藥（見附件二）。
（2）指定的本市基本醫(yī)療保險門診特定病種藥品目錄內(nèi)藥品（如格列衛(wèi)）。
（二）申請了門診特定病種的參保人在本市試點藥店中發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
（三）參保人持門診特定病種手冊到選定的試點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)具有診斷資格的醫(yī)師診斷、開具外配電子處方，并在符合診療范圍和參保人病情需要的前提下，確定外配電子處方用量。試點醫(yī)療機構(gòu)按照市社保局的要求上傳外配電子處方至醫(yī)療保險信息結(jié)算系統(tǒng)。
參保人可在外配電子處方有效期內(nèi)（普通藥品處方有效期3天內(nèi)）憑外配電子處方、就醫(yī)憑證到試點藥店購藥或由試點藥店配送，并由試點藥店通過醫(yī)療保險信息結(jié)算系統(tǒng)辦理醫(yī)保結(jié)算。
（四）參保人在試點藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定病種藥品費用按照定點醫(yī)療機構(gòu)外配電子處方的待遇標準支付，并計入相應(yīng)的門診特定病種的起付標準及支付限額。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付有關(guān)藥品費用的限額、起付標準、個人自付比例等，按本市現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行。
參保人領(lǐng)取試點藥店配送的外配電子處方藥品時，屬于個人支付的部分，由參保人與試點藥店直接結(jié)算；屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由試點藥店先予記賬，每月匯總后向社保經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。具體結(jié)算辦法由市社保局與試點藥店簽訂服務(wù)協(xié)議約定。
（五）試點藥店應(yīng)按以下規(guī)定做好相關(guān)服務(wù)管理工作
1．嚴格執(zhí)行藥品有關(guān)法律法規(guī)和管理規(guī)定，認真履行服務(wù)協(xié)議，做好藥品的審核、登記、配送等相關(guān)服務(wù)工作，確保藥品質(zhì)量安全。建立執(zhí)業(yè)藥師處方審核制度，試點藥店的執(zhí)業(yè)藥師負責審核參保人的處方藥品信息。
2．建立專用信息結(jié)算系統(tǒng)，按照接口規(guī)范與醫(yī)療保險信息結(jié)算系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交互。根據(jù)市社保局的要求進行系統(tǒng)功能調(diào)整與接口改造，并配合做好系統(tǒng)及接口的驗收工作。納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付費用范圍的試點藥店藥品的進銷存信息，均需記錄、保存在試點藥店的信息系統(tǒng)。
3．向參保人提供藥品配送方式選擇等服務(wù)，根據(jù)外配電子處方及配送方式做好藥品的配送及結(jié)算工作，超出外配電子處方的費用，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
4．認真核對參保人的身份和處方信息，確保人卡相符、處方與配送藥品一致；向參保人提供醫(yī)療保險結(jié)算清單，清單經(jīng)參保人簽字確認后留存?zhèn)洳椤?
（六）開具外配電子處方的試點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人提供后續(xù)診療服務(wù)。
（七）監(jiān)督管理
1．月度結(jié)算，每月按實際發(fā)生的醫(yī)?；饒箐N總額預(yù)留5%質(zhì)量保證金后，支付給試點藥店。
年終清算，對試點藥店上年度考核結(jié)束后，進行上年度參保人在試點藥店購藥發(fā)生的外購費用的清算，每年預(yù)留的質(zhì)量保證金，根據(jù)年度考核結(jié)果在年度清算時向試點藥店返還。
2．市社保局建立年度考核制度，每年度對試點藥店進行專項考核，考核標準由市社保經(jīng)局制定?？己瞬缓细竦?，解除與試點藥店的服務(wù)協(xié)議。
3．試點的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依據(jù)臨床診療規(guī)范，嚴格按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品限定支付范圍開具外配電子處方。試點定點醫(yī)療機構(gòu)開具不合理處方并造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。
4．試點藥店應(yīng)嚴格履行服務(wù)協(xié)議，因試點藥店的原因造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由試點藥店承擔。
5．市社保局加強對試點藥店銷售外配處方藥品的管理，要實現(xiàn)試點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方、試點藥店的藥品銷售和醫(yī)保支付的信息互聯(lián)互通，實現(xiàn)處方和銷售情況的實時監(jiān)控。
6．市社保局通過服務(wù)協(xié)議規(guī)范試點藥店以及試點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為。出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議的行為，由市社保局按照服務(wù)協(xié)議追究相應(yīng)責任。
7．任何單位和個人采用欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，按照《中華人民共和國社會保險法》及基本醫(yī)療保險政策規(guī)定處理。
附件一：2017年納入醫(yī)保的36種談判藥中15種腫瘤靶向藥
附件二：2018年納入醫(yī)保的17種腫瘤談判藥
附件一：2017年納入醫(yī)保的36種談判藥中15種腫瘤靶向藥
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編號
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藥品名稱
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劑型
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醫(yī)保支付標準
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備注
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1
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貝伐珠單抗
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注射液
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按粵人社函〔2018〕2634號和粵人社函〔2018〕536號文執(zhí)行
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限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細胞肺癌。
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2
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利妥昔單抗
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注射液
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按粵人社函〔2018〕2634號和粵人社函〔2018〕536號文執(zhí)行。
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限復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤（國際工作分類B、C和D亞型的B細胞非霍奇金淋巴瘤），CD20陽性Ⅲ-Ⅳ期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20陽性彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8個療程。
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3
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尼妥珠單抗
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注射液
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按粵人社發(fā)〔2017〕221號和粵人社函〔2018〕536號文執(zhí)行
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限與放療聯(lián)合治療表皮生長因子受體(EGFR)表達陽性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
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4
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曲妥珠單抗
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注射劑
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按粵人社函〔2018〕2634號和粵人社函〔2018〕536號文
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限以下情況方可支付：1.HER2陽性的乳腺癌手術(shù)后患者，支付不超過12個月。2.HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。3.HER2陽性的晚期轉(zhuǎn)移性胃癌。
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5
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阿帕替尼
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片劑
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按粵人社函〔2018〕2634號和粵人社函〔2018〕536號文執(zhí)行
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限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。
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6
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厄洛替尼
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片劑
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按粵人社函〔2018〕2634號和粵人社函〔2018〕536號文執(zhí)行
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限EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌。
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7
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拉帕替尼
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片劑
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按粵人社函〔2018〕2634號和粵人社函〔2018〕536號文執(zhí)行
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限HER2過表達且既往接受過包括蒽環(huán)類、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。
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8
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索拉非尼
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片劑
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按粵人社函〔2018〕2634號和粵人社函〔2018〕536號文執(zhí)行
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限以下情況方可支付：1.不能手術(shù)的腎細胞癌。2.不能手術(shù)或遠處轉(zhuǎn)移的肝細胞癌。3.放射性碘治療無效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。
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9
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硼替佐米
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注射劑
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按粵人社函〔2018〕2634號和粵人社函〔2018〕536號文執(zhí)行
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限多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治性套細胞淋巴瘤患者，并滿足以下條件：1、每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2、由三級醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3、與來那度胺聯(lián)合使用不予支付。
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10
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重組人血管內(nèi)皮抑制素
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注射液
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按粵人社發(fā)〔2017〕221號和粵人社函〔2018〕536號文執(zhí)行
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限晚期非小細胞肺癌患者。
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11
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西達本胺
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片劑
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按粵人社發(fā)〔2017〕221號和粵人社函〔2018〕536號文執(zhí)行
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限既往至少接受過一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細胞淋巴瘤(PTCL)患者。
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12
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氟維司群
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注射液
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按粵人社函〔2018〕2634號和粵人社函〔2018〕536號文執(zhí)行
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限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受體(ER/PR)陽性乳腺癌治療。
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13
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阿比特龍
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片劑
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按粵人社函〔2018〕2634號和粵人社函〔2018〕536號文執(zhí)行
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限轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌。
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14
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依維莫司
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片劑
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按粵人社函〔2018〕2634號和粵人社函〔2018〕536號文執(zhí)行
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限以下情況方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。3.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。
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15
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來那度胺
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硬膠囊
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按粵人社函〔2018〕2634號和粵人社函〔2018〕536號文執(zhí)行
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限曾接受過至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者，并滿足以下條件：1、每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2、由三級醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3、與硼替佐米聯(lián)合使用不予支付。
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附件二：2018年納入醫(yī)保的17種腫瘤談判藥
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編號
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藥品名稱
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劑型
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醫(yī)保支付標準
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備注
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1
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奧曲肽
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微球注射劑
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥，按說明書用藥。
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2
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阿扎胞苷
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注射劑
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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成年患者中1.國際預(yù)后評分系統(tǒng)（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生異常綜合征（MDS)；2.慢性粒-單核細胞白血?。–MML)；3.按照世界衛(wèi)生組織（WHO）分類的急性髓系白血?。ˋML）、骨髓原始細胞為20-30%伴多系發(fā)育異常的治療。
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3
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阿法替尼
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片劑
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌，既往未接受過EGFR-TKI治療。2.含鉑化療期間或化療后疾病進展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學類型的非小細胞肺癌。
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4
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奧希替尼
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片劑
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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限既往因表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時或治療后出現(xiàn)疾病進展，并且經(jīng)檢驗確認存在EGFR T790M?突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌成人患者。
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5
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安羅替尼
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硬膠囊
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者。
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6
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培唑帕尼
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片劑
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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晚期腎細胞癌患者的一線治療和曾經(jīng)接受過細胞因子治療的晚期腎細胞癌的治療。
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7
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瑞戈非尼
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片劑
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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1.肝細胞癌二線治療；2.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌三線治療；3.胃腸道間質(zhì)瘤三線治療。
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8
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塞瑞替尼
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硬膠囊
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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接受過克唑替尼治療后進展的或者對克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）患者。
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9
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維莫非尼
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片劑
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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治療經(jīng)CFDA批準的檢測方法確定的BRAF V600?突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。
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10
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伊布替尼
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硬膠囊
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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1.既往至少接受過一種治療的套細胞淋巴瘤（MCL）患者的治療;2.慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治療。
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11
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伊沙佐米
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硬膠囊
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付;2.由三級醫(yī)院血液專科或血液?？漆t(yī)院醫(yī)師處方;3.與來那度胺聯(lián)合使用時，只支付伊沙佐米或來那度胺中的一種。
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12
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西妥昔單抗
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注射液
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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限RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。
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13
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阿昔替尼
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片劑
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細胞因子治療失敗的進展期腎細胞癌(RCC)的成人患者。
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14
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克唑替尼
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硬膠囊
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者或?ROS1陽性的晚期非小細胞肺癌患者。
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15
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尼洛替尼
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硬膠囊
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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限治療新診斷的費城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+ CML）慢性期成人患者，或?qū)韧委煟òㄒ榴R替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或加速期成人患者。
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16
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舒尼替尼
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硬膠囊
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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1.不能手術(shù)的晚期腎細胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤（GIST)；3.不可切除的，轉(zhuǎn)移性高分化進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）成人患者。
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17
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培門冬酶
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注射液
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按粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號執(zhí)行
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兒童急性淋巴細胞白血病患者的一線治療。
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