《韶關市城鄉(xiāng)居民大病保險實施細則》已經(jīng)局務會議審議通過，并經(jīng)韶關市法制局合法性審查，審查號：韶法審﹝2018﹞16號，現(xiàn)予以發(fā)布。
特此通告。
韶關市人力資源和社會保障局
2018年12月25日
韶關市城鄉(xiāng)居民大病保險實施細則
城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，對于健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，具有重要意義。根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（粵府辦函〔2016〕85號）以及《韶關市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》等要求，結合我市實際，制定本細則。
一、總體要求
根據(jù)國家、省工作部署，進一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的實際需要，通過競爭擇優(yōu)委托具有資質的商業(yè)保險機構承辦大病保險。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，著力提高大病保險的運行效率、運行質量和服務水平，不斷增強重特大疾病保障能力，對基本醫(yī)療保險提供有益補充，切實解決因病致貧、因病返貧問題，提高全民醫(yī)療保障水平，促進互助共濟和社會公平。
二、實施原則
（一）以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，有效發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助、公益慈善等的協(xié)同互補作用，加強制度銜接，形成共同保障大病救治的合力。建立大病信息通報制度，擴大各項政策聯(lián)動的綜合效應。
（二）政府主導，專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，依托商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，充分發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務質量和水平。
（三）責任共擔，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與我市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則，合理測算，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運作，保障醫(yī)?；鸷唾Y金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
（四）因地制宜，機制創(chuàng)新。根據(jù)國家、省關于大病保險工作的原則，結合實際，不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立穩(wěn)健運行的大病保險長效機制。
三、籌資機制
（一）籌資標準。按照大病保險資金控制在當年基金收入5%左右的原則確定大病保險籌資標準。每年隨著保障水平的提高，籌資標準可適當提高。
（二）資金來源。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y余籌集；結余不足或沒有結余，通過提高當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平解決。探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。
（三）統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，即統(tǒng)一籌資標準、待遇水平、資金管理等。
（四）資金撥付?；I集的大病保險資金（扣除3%的質量保證金）按年一次性撥付給承保的商業(yè)保險機構。
四、保障內(nèi)容
（一）保障對象。大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保居民。
（二）保障范圍。
1、支付范圍。參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的累計住院醫(yī)療費用（包括門診特定項目和門診特殊病種），基本醫(yī)療保險報銷后超過大病保險起付標準以上的個人自付部分﹝不含個人先自付部分、市（縣）外就醫(yī)個人先自付部分和住院起付線﹞納入大病保險支付范圍。
2、大病起付標準。大病起付標準為1.3萬元（不包括住院起付線），一年度內(nèi)參保居民只承擔一個大病起付標準。
（三）保障水平。起付標準以上符合規(guī)定的費用0至3萬元（含3萬元），報銷比例為65％；3萬元以上報銷比例為75％。建檔立卡貧困人員、最低生活保障對象、無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務人，或者其法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務人無贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人等特困供養(yǎng)人員的城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為2600元，報銷比例：起付標準以上符合規(guī)定的費用報銷比例提高至80%。大病保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接，當城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц哆_到年度最高支付限額時，大病保險不再支付。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險的支付比例。
五、風險調(diào)節(jié)
遵循收支平衡、保本微利的原則，科學測算和合理控制商業(yè)保險機構盈利率。設定商業(yè)保險機構盈利率為8%（包括運營成本），盈利超過8%以上部分返還城鄉(xiāng)居民大病保險調(diào)劑金。因基本醫(yī)療保險政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同規(guī)定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險機構承擔。虧損8%以內(nèi)部分由商業(yè)保險機構承擔，虧損超過8%部分（不包括8%）由商業(yè)保險機構和當前城鄉(xiāng)居民大病保險調(diào)劑金按照50%：50%的比例分擔，當前城鄉(xiāng)居民大病保險調(diào)劑金不足以彌補50%的部分，均由商業(yè)保險機構兜底。
六、承辦管理
大病保險采取招標的方式選定商業(yè)保險機構。
（一）資質條件。
1、承辦大病保險的商業(yè)保險機構符合法律規(guī)定的經(jīng)營健康保險業(yè)務的條件，且依法取得承辦大病保險業(yè)務的資質，在我國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具備充足的償付能力。
2、商業(yè)保險機構總部同意其分支機構參與承辦當?shù)氐拇蟛”ｋU業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持，能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務專戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業(yè)保險分支機構參與招標前連續(xù)3年未受到過監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。
3、設立中心支公司以上分支機構，具備完善的服務網(wǎng)絡；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)服務能力。
（二）招標審核。
1、由市醫(yī)療保險行政部門按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規(guī)規(guī)定以及政府公開招標程序，委托具有資質的招標機構負責組織實施，組織公開招標活動。
2、招標過程中出現(xiàn)廢標的，應當重新組織招標。經(jīng)重新招標仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標的，經(jīng)市財政局批準，可依法采用競爭性談判、詢價或單一來源方式確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構，確保大病保險政策的延續(xù)。
（三）合同管理。
1、合同簽訂。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應按照招標文件與中標商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任義務，籌資和保障水平，依法建立質量保證機制，規(guī)范退出流程。要依據(jù)大病保險政策規(guī)定盈利率，對超額結余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需要配備的承辦和管理力量，明確就醫(yī)管理、費用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對相關成本和統(tǒng)計報表審核的內(nèi)容和方式，明確對承辦方的考核指標及對違約情形（包括提前終止或解除保險合同）的處罰措施等。
2、合同履行。為保證大病保險平穩(wěn)運行，合同期限原則上不低于3年。履行合同期間，如遇政策性調(diào)整等問題，經(jīng)合同雙方協(xié)定可做相應動態(tài)調(diào)整。
（四）結算管理。商業(yè)保險機構要以方便參保居民為原則，在財務管理、費用審核及結算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險的銜接。要不斷優(yōu)化理賠服務流程，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保居民提供“一站式”即時結算服務，實現(xiàn)資源共享、結算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費用結算服務，及時足額支付參保居民大病保險待遇。探索利用商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡的資源，為參保居民提供異地結算等服務；要切實加強管理、控制風險，降低管理成本、提升服務效率、縮短結算周期，及時支付大病保險政策待遇。
（五）管理服務。商業(yè)保險機構應根據(jù)參保居民分布情況，設立服務網(wǎng)點或流動服務站。發(fā)揮商業(yè)保險機構的人才、技術和管理優(yōu)勢，配合政府做好大病保險政策宣傳、業(yè)務咨詢、醫(yī)保服務管理等工作，提高經(jīng)辦能力和效率；配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構加強住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為等；配合市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構加強診療過程控制、審核醫(yī)療費用支出，提高基金的使用效能。
（六）履約規(guī)范。除法律規(guī)定或者合同另有約定外，合同成立后，參保居民可以解除合同，商業(yè)保險機構不得解除合同。商業(yè)保險機構中途不得單方退出。商業(yè)保險機構不依合同履行責任的，3年內(nèi)不得承辦本行政區(qū)域范圍內(nèi)的大病保險業(yè)務。保險監(jiān)管部門依法作出行政處罰。商業(yè)保險機構若下一合同期不再參與投標，須提前半年通知招標人，并配合招標人妥善做好銜接過渡工作。建立擔保機制，明確商業(yè)保險機構總部對分支機構承辦大病保險業(yè)務的連帶責任。
（七）信息管理。嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》，加強大病保險信息管理，加強參保居民信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險機構對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險業(yè)務以外的其他用途，不得向第三方交換。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構授權，可依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)按規(guī)定進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。
七、強化監(jiān)管
（一）加強大病保險工作的日常監(jiān)管。醫(yī)療保險行政部門要將大病保險資金收支納入基金預算和決算管理，規(guī)范大病保險費撥付流程，確保資金安全；通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式進行監(jiān)督檢查，及時查處違法違約行為，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平；及時建立大病保險政策調(diào)整影響評估機制。財政部門要切實加強資金管理。審計部門要嚴格相關審計，確保資金規(guī)范合理使用。保險業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管。
（二）加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的全面管控。加強監(jiān)督管理，保障醫(yī)療服務質量，防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生。衛(wèi)生主管部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)計、醫(yī)療保險行政部門密切配合，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
（三）加強多方參與的社會監(jiān)督。建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度，將與商業(yè)保險機構簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
本細則自2019年1月1日起實施，有效期5年。