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為充分保障公眾參與政府重大行政決策，促進民主決策、科學決策，現(xiàn)將安慶市醫(yī)療保障局起草的《安慶市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施辦法（試行）》公開征求社會各界意見。請于6月22日前，將意見反饋至安慶市司法局和安慶市醫(yī)療保障局。

1.電話：5347398；郵箱：aqssfjlfk@163.com。

2.通訊地址：安慶市菱湖北路30號，安慶市司法局，郵編246000。

安慶市司法局

2019年6月12日

安慶市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病

保險保障待遇實施辦法（試行）

第一章??總 則

第一條??為統(tǒng)一我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇，按照國家醫(yī)療保障局 財政部《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）、安徽省人民政府辦公廳《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案》（皖政辦〔2019〕14號）等文件要求，制定本辦法。

第二條? 自2019年7月1日起，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民。

第三條??全市實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇。

第二章??基本醫(yī)療保險門診保障待遇

第四條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不設立個人（家庭）賬戶。

第五條? 普通門診。

（一）支付范圍。普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》（以下簡稱“兩個目錄”）規(guī)定的納入報銷范圍的醫(yī)藥費用。

（二）待遇標準。在參?？h（市、區(qū)）域內(nèi)承擔普通門診服務的協(xié)議定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為50%。設定年度起付線40元/人，設定單次限額（其中：一級及以下定點醫(yī)療機構20元，其它定點醫(yī)療機構40元），年度報銷限額為80元。家庭成員間可統(tǒng)籌使用。

（三）計算方式。普通門診報銷額度＝（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用—起付線）×報銷比例。

第六條? 常見慢性病門診（常見慢性病種詳見附件1）

（一）支付范圍。常見慢性病門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合常見慢性病用藥及診療目錄規(guī)定的費用?！冻Ｒ娐圆∮盟幖霸\療目錄》按照省醫(yī)療保障局文件規(guī)定執(zhí)行。

（二）待遇標準。在市域內(nèi)一級及以上承擔常見慢性病服務的協(xié)議定點醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心）發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為65%，參保居民在市域外一級及以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用按照規(guī)定納入報銷范圍，報銷比例為55%。設定年度起付線400元，同時按病種設定報銷限額。

（三）計算方式。常見慢性病門診報銷額度＝（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用—起付線）×報銷比例。

第七條??特殊慢性病門診（特殊慢性病種詳見附件2）。

（一）支付范圍。特殊慢性病門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合特殊慢性病用藥及診療目錄規(guī)定的費用?！短厥饴圆∮盟幖霸\療目錄》按照省醫(yī)療保障局文件規(guī)定執(zhí)行。

（二）待遇標準。在一級及以上承擔特殊慢性病定點醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心）發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構普通住院政策報銷。年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構計算1次起付線，最高不超過700元。

第八條? 為滿足慢性病治療需要及國家談判藥品供應保障，由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一組織，在各縣（市、區(qū)）可確定1—2家符合條件的定點零售藥店，提供門診購藥和直接結算服務。特殊慢性病參保居民在定點零售藥店購藥的，執(zhí)行三級（市屬）醫(yī)療機構住院報銷政策。

第九條? 常見慢性病和特殊慢性病待遇申請、服務管理、結算方式等由市醫(yī)療保障局另行制定。部分病種可探索施行慢性病門診按病種付費。

第十條??大額門診。

（一）支付范圍。大額門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合 “兩個目錄”和“負面清單（按項目報銷）”規(guī)定的納入報銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用。負面清單見附件3。

（二）待遇標準。對不屬于慢性病范圍但診療疾病符合支付范圍內(nèi)的參保居民，在二級及以上定點醫(yī)療機構普通門診治療發(fā)生的范圍內(nèi)醫(yī)藥費用全年累計超過3000元以上部分，按40%報銷比例，全年累計最高支付限額為5000元。

（三）計算方式。報銷金額=（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用－起付線）×報銷比例。

第十一條??符合省殘聯(lián)等4部門《關于對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》（皖殘聯(lián)〔2009〕4號）規(guī)定的殘疾人，憑定點裝配機構輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經(jīng)辦機構辦理報銷。報銷比例調(diào)整為50%（不設起付線），單次報銷限額調(diào)整為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。

第十二條??參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內(nèi)省級或市級婦幼健康服務機構門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費用納入基本醫(yī)保報銷范圍，不設起付線，按65%的比例報銷，年度累計報銷限額為2萬元?；颊邞{門診病歷、處方和發(fā)票，回參保地經(jīng)辦機構辦理報銷。

第十三條? 駐宜高校大學生普通門診按照30元/人標準由學校包干使用，不再享受普通門診待遇。

第三章??基本醫(yī)療保險住院保障待遇

第十四條??普通住院

參保人員在定點醫(yī)療機構（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）支付范圍。普通住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合 “兩個目錄”和“負面清單（按項目報銷）”規(guī)定的納入報銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用。負面清單見附件3。

在省外醫(yī)療機構住院治療，通過國家平臺結算的，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，參保地待遇政策；非國家平臺結算的，執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄和參保地待遇政策。

（二）起付線與報銷比例

一級及以下醫(yī)療機構起付線200元，報銷比例85%；

二級和縣級醫(yī)療機構起付線500元，報銷比例80%；

三級（市屬）醫(yī)療機構起付線700元，報銷比例75%；

三級（省屬）醫(yī)療機構起付線1000元，報銷比例70%。

對于上年度合理收治病例的次均費用達到上一級別醫(yī)療機構80%以上的，執(zhí)行上一級別醫(yī)療機構報銷政策，具體醫(yī)療機構名單由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一確定，按年度實行動態(tài)調(diào)整，并報省醫(yī)保局備案。

到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機構起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。

到省外醫(yī)療機構住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。

參保居民住院按次扣減起付線。特困人員住院報銷，不設起付線。重點優(yōu)撫對象及低保對象住院報銷，免除參保年度內(nèi)首次住院起付線。確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、腦癱康復等患者在同一醫(yī)院多次住院治療的，參保年度內(nèi)只設一次起付線。

（三）封頂線與保底報銷

1、一個保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金報銷額度實行累計封頂（含本辦法所列門診和住院），封頂線25萬元。

2、對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用（負面清單見附件3）實行保底報銷，報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機構45%，省外醫(yī)療機構40%。

（四）計算方式。普通住院報銷計算方式為：報銷金額=（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用－起付線）×報銷比例。

保底報銷計算方式為：保底金額=（當次住院總費用－負面清單費用－起付線）×保底報銷比例。

（五）特別規(guī)定

1、除急診急救或屬參保居民務工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未辦理轉診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。

2、參保居民到各縣（市）確定的毗鄰省外醫(yī)療機構住院，可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機構報銷政策執(zhí)行。各縣（市）確定毗鄰省外協(xié)議醫(yī)療機構，須報市醫(yī)療保障局備案。

第十五條? 參保居民捐贈器官或組織的住院醫(yī)藥費用享受普通住院報銷待遇。

第十六條? 分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補助800元。妊娠期或分娩期發(fā)生的合并癥或并發(fā)癥病情嚴重且費用較高的住院按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補助；輕微并發(fā)癥或合并癥仍執(zhí)行定額補助政策。

第十七條? 明確有他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用不予報銷；明確無他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷；無法確定他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用報銷辦法按普通住院保底報銷政策執(zhí)行。因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)說明。

第四章??大病保險保障待遇

第十八條? 大病保險合規(guī)費用實行負面清單制度，具體見附件3。

第十九條? 一個保險年度內(nèi)，參保居民負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。

1、起付線。一個保險年度計1次起付線，大病保險起付線為1.5萬元。

2、報銷比例。大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例60%；5—10萬元段，報銷比例65%；10—20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。

3、封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機構大病保險封頂線30萬元，省外醫(yī)療機構大病保險封頂線20萬元，不疊加計算。一個保險年度內(nèi)，大病保險合規(guī)可報銷費用中既含省內(nèi)醫(yī)療機構醫(yī)藥費用，又含省外醫(yī)療機構醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構封頂線政策。建檔立卡貧困人口大病保險不設封頂線。

4、計算方式。大病保險報銷金額=（參保患者住院及特殊慢性病門診年度累計醫(yī)藥費用—負面清單費用—基本醫(yī)保已報銷金額—基本醫(yī)保起付線—大病保險起付線）×分段報銷比例。

第五章??附??則

第二十條? 建檔立卡貧困人口醫(yī)保報銷政策繼續(xù)按照《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）及國家醫(yī)保局、財政部《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）等有關文件執(zhí)行。

第二十一條??門診一般診療費、住院按病種付費政策繼續(xù)按現(xiàn)行有關規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行；透析治療的慢性腎衰竭（尿毒癥期）等特殊慢性病門診按病種付費辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。

第二十二條? 對于城鄉(xiāng)低保戶、特困人員、重點優(yōu)撫對象、計劃生育特殊困難家庭等困難群體起付線和報銷政策按現(xiàn)行有關規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。

第二十三條??《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的“乙類藥品”、《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》和《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》中的“部分支付類項目”支付辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。

第二十四條? 急診急救的情形，依據(jù)參?；颊呤自\病歷或其他相關證明材料認定。

第二十五條? 長期異地務工（經(jīng)商）或長期異地居住的參保居民辦理異地安置備案手續(xù)后，可在居住地就近選擇2家定點醫(yī)療機構為其就醫(yī)約定醫(yī)療機構，其在約定醫(yī)療機構發(fā)生的慢性病和住院醫(yī)療費用可按照參保地同級別醫(yī)療機構待遇標準報銷。參保居民務工（經(jīng)商）地、長期居住地，可以依據(jù)務工地、經(jīng)商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證或其它工作、生活相關材料認定。

第二十六條??市醫(yī)療保障部門、財政部門可根據(jù)全市社會經(jīng)濟發(fā)展及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的收支情況，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的待遇標準適時進行調(diào)整。

第二十七條?本辦法自2019年7月1日起施行。

附件：1、三級（省屬）和三級（市屬）醫(yī)療機構名單

2、安慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險常見慢性病病種

3、安慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊慢性病病種

4、安慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險負面清單

附件1

三級（省屬）和三級（市屬）醫(yī)療機構名單

1、三級（省屬）醫(yī)院

中國科技大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（安徽省針灸醫(yī)院），中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院、武警安徽省總隊醫(yī)院，安徽省兒童醫(yī)院，安徽省胸科醫(yī)院，安徽省第二人民醫(yī)院，蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院，皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院，安徽省中西醫(yī)結合醫(yī)院（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院西區(qū)），安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院（安徽省口腔醫(yī)院，視同省屬三級醫(yī)院管理）。

2、三級（市屬）醫(yī)療機構

安慶市立醫(yī)院，安慶市第一人民醫(yī)院（本部）

附件2

安慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險常見慢性病病種

高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死（恢復期）、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結腸炎和克羅恩病、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、重癥肌無力、結核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風、艾滋病機會性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、彌漫性結締組織病、腦性癱瘓（小于7歲）。

附件3

安慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊慢性病病種

再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術后、血管支架植入術后、肝硬化（失代償期）、肝豆狀核變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術后（抗排異治療）、心臟起搏器置入術后（抗排異治療）

附件4

安慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險

負面清單