各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
《安慶市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施辦法（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
安慶市人民政府辦公室
2019年6月21日
安慶市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病
保險保障待遇實施辦法（試行）
第一章??總???則
第一條??為統(tǒng)一我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇，按照國家醫(yī)療保障局財政部《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（皖政辦〔2019〕14號）等文件要求，制定本辦法。
第二條??自2019年7月1日起，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民。
第三條??全市實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇。
第二章??基本醫(yī)療保險門診保障待遇
第四條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不設(shè)立個人（家庭）賬戶。
第五條??普通門診。
（一）支付范圍。普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》（以下簡稱“兩個目錄”）規(guī)定的納入報銷范圍的醫(yī)藥費用。
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)。在參保縣（市、區(qū)）域內(nèi)承擔(dān)普通門診服務(wù)的協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為50%。設(shè)定年度起付線40元/人，設(shè)定單次限額（其中：一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)20元，其它定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)40元），年度報銷限額為80元。家庭成員間可統(tǒng)籌使用。
（三）計算方式。普通門診報銷額度＝（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用-起付線）×報銷比例。
第六條??常見慢性病門診。
（一）支付范圍。常見慢性病門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合常見慢性病用藥及診療目錄規(guī)定的費用。《常見慢性病用藥及診療目錄》按照省醫(yī)療保障局文件規(guī)定執(zhí)行。
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)。在市域內(nèi)一級及以上承擔(dān)常見慢性病服務(wù)的協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為65%，參保居民在市域外一級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用按照規(guī)定納入報銷范圍，報銷比例為55%。設(shè)定年度起付線400元，同時按病種設(shè)定報銷限額。
（三）計算方式。常見慢性病門診報銷額度＝（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用-起付線）×報銷比例。
第七條??特殊慢性病門診。
（一）支付范圍。特殊慢性病門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合特殊慢性病用藥及診療目錄規(guī)定的費用?！短厥饴圆∮盟幖霸\療目錄》按照省醫(yī)療保障局文件規(guī)定執(zhí)行。
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)。在一級及以上承擔(dān)特殊慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報銷。年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計算1次起付線，最高不超過700元。
第八條??為滿足慢性病治療需要及國家談判藥品供應(yīng)保障，由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一組織，在各縣（市、區(qū)）可確定1-2家符合條件的定點零售藥店，提供門診購藥和直接結(jié)算服務(wù)。特殊慢性病參保居民在定點零售藥店購藥的，執(zhí)行三級（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷政策。
第九條??常見慢性病和特殊慢性病支付標(biāo)準(zhǔn)、待遇申請、服務(wù)管理、結(jié)算方式等由市醫(yī)療保障局另行制定。部分病種可探索施行慢性病門診按病種付費。
第十條??大額普通門診。
（一）支付范圍。大額普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合 “兩個目錄”和“負(fù)面清單（按項目報銷）”規(guī)定的納入報銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用。
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)。對不屬于慢性病范圍但診療疾病符合支付范圍內(nèi)的參保居民，在二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診治療發(fā)生的范圍內(nèi)醫(yī)藥費用全年累計超過3000元以上部分，按40%報銷比例，全年累計最高支付限額為5000元。
（三）計算方式。報銷金額=（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用－起付線）×報銷比例。
第十一條??符合省殘聯(lián)等4部門《關(guān)于對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補(bǔ)助的意見》（皖殘聯(lián)〔2009〕4號）規(guī)定的殘疾人，憑定點裝配機(jī)構(gòu)輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷。報銷比例調(diào)整為50%（不設(shè)起付線），單次報銷限額調(diào)整為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。
第十二條??參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內(nèi)省級或市級婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費用納入基本醫(yī)保報銷范圍，不設(shè)起付線，按65%的比例報銷，年度累計報銷限額為2萬元?；颊邞{門診病歷、處方和發(fā)票，回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷。
第十三條??駐宜高校大學(xué)生普通門診按照30元/人標(biāo)準(zhǔn)由學(xué)校包干使用，不再享受普通門診待遇。
第三章??基本醫(yī)療保險住院保障待遇
第十四條??普通住院。
參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）支付范圍。普通住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合 “兩個目錄”和“負(fù)面清單（按項目報銷）”規(guī)定的納入報銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用。
在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，通過國家平臺結(jié)算的，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，參保地待遇政策；非國家平臺結(jié)算的，執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄和參保地待遇政策。
（二）起付線與報銷比例
一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元，報銷比例85%；
二級和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報銷比例80%；
三級（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，報銷比例75%；
三級（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報銷比例70%。
對于上年度合理收治病例的次均費用達(dá)到上一級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%以上的，執(zhí)行上一級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷政策，具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一確定，按年度實行動態(tài)調(diào)整，并報省醫(yī)保局備案。
到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。
到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。
參保居民住院按次扣減起付線。特困人員住院報銷，不設(shè)起付線。重點優(yōu)撫對象及低保對象住院報銷，免除參保年度內(nèi)首次住院起付線。確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、腦癱康復(fù)等患者在同一醫(yī)院多次住院治療的，參保年度內(nèi)只設(shè)一次起付線。
（三）封頂線與保底報銷
1.一個保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金報銷額度實行累計封頂（含本辦法所列門診和住院），封頂線25萬元。
2.對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷，報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
（四）計算方式。普通住院報銷計算方式為：報銷金額=（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用－起付線）×報銷比例。
保底報銷計算方式為：保底金額=（當(dāng)次住院總費用－負(fù)面清單費用－起付線）×保底報銷比例。
（五）特別規(guī)定
1.除急診急救或?qū)賲⒈＞用駝?wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。
2.參保居民到各縣（市）確定的毗鄰省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷政策執(zhí)行。各縣（市）確定毗鄰省外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須報市醫(yī)療保障局備案。
第十五條??參保居民捐贈器官或組織的住院醫(yī)藥費用享受普通住院報銷待遇。
第十六條??分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補(bǔ)助800元。妊娠期或分娩期發(fā)生的合并癥或并發(fā)癥病情嚴(yán)重且費用較高的住院按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助；輕微并發(fā)癥或合并癥仍執(zhí)行定額補(bǔ)助政策。
第十七條??明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用不予報銷；明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷；無法確定他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用報銷辦法按普通住院保底報銷政策執(zhí)行。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)說明。
第四章??大病保險保障待遇
第十八條??大病保險合規(guī)費用實行負(fù)面清單制度。
第十九條??一個保險年度內(nèi)，參保居民負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。
（一）起付線。一個保險年度計1次起付線，大病保險起付線為1.5萬元。
（二）報銷比例。大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例60%；5-10萬元段，報銷比例65%；10-20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。
（三）封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險封頂線30萬元，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險封頂線20萬元，不疊加計算。一個保險年度內(nèi)，大病保險合規(guī)可報銷費用中既含省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費用，又含省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)封頂線政策。
（四）計算方式。大病保險報銷金額=（參?；颊咦≡杭疤厥饴圆￠T診年度累計醫(yī)藥費用-負(fù)面清單費用-基本醫(yī)保已報銷金額-基本醫(yī)保起付線-大病保險起付線）×分段報銷比例。
第五章??附???則
第二十條??建檔立卡貧困人口醫(yī)保報銷政策繼續(xù)按照《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）及國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）等有關(guān)文件執(zhí)行。
第二十一條??門診一般診療費、住院按病種付費政策繼續(xù)按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行；透析治療的慢性腎衰竭（尿毒癥期）等特殊慢性病門診按病種付費辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。
第二十二條??對于城鄉(xiāng)低保戶、特困人員、重點優(yōu)撫對象、計劃生育特殊困難家庭等困難群體起付線和報銷政策按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。
第二十三條??《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的“乙類藥品”、《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》和《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》中的“部分支付類項目”支付辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。
第二十四條??急診急救的情形，依據(jù)參?；颊呤自\病歷或其他相關(guān)證明材料認(rèn)定。
第二十五條??長期異地務(wù)工（經(jīng)商）或長期異地居住的參保居民辦理異地安置備案手續(xù)后，可在居住地就近選擇2家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其就醫(yī)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的慢性病和住院醫(yī)療費用可按照參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。參保居民務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地，可以依據(jù)務(wù)工地、經(jīng)商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證或其它工作、生活相關(guān)材料認(rèn)定。
第二十六條??市醫(yī)療保障部門、財政部門可根據(jù)全市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的收支情況，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)適時進(jìn)行調(diào)整。
第二十七條?本辦法自2019年7月1日起施行。住院參保居民出院時間在?7月1日之后的，執(zhí)行本辦法。