各區(qū)縣人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生局，有關(guān)大病保險承辦機構(gòu)：
根據(jù)《關(guān)于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（湘人社發(fā)〔2018〕67號）和《關(guān)于進一步做好貧困人口醫(yī)療保險工作的通知》（湘人社函〔2018〕120號）文件規(guī)定，現(xiàn)將城鄉(xiāng)居民大病保險政策調(diào)整如下：
一、提高大病保險籌資標準
按照國家、省有關(guān)文件精神，逐步提高大病保險籌資標準。2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財政補助中的一半（人均20元）用于大病保險，2018年度城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準調(diào)整為50元/人。
二、提高大病保險待遇水平
（一）提高支付比例。普通參保人員大病保險支付比例在原來的基礎(chǔ)上提高5個百分點。對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，原則上分四段累計補償：0-3萬元（含）部分報銷55%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。未按相關(guān)政策分級轉(zhuǎn)診的應降低支付比例。
（二）擴大支付范圍。執(zhí)行湘政辦發(fā)〔2015〕92號文件規(guī)定的合規(guī)醫(yī)療費用范圍。待省級醫(yī)療保障部門統(tǒng)一調(diào)整擴大藥品、診療項目、高值醫(yī)用耗材目錄等大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍后，按新調(diào)整的目錄執(zhí)行。
（三）提高支付限額。大病保險年度累計補償金額提高到30萬元。
（四）起付線標準。大病保險的起付線標準按原有規(guī)定執(zhí)行。
三、落實貧困人口傾斜政策
為提高貧困人口受益水平，助力脫貧攻堅，將建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象大病保險起付線降低50%，大病保險支付比例在原來的基礎(chǔ)上提高10個百分點，具體支付比例為：0-3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷70%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷80%，15萬元以上部分報銷90%。
四、工作要求
（一）加強醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。要落實醫(yī)療機構(gòu)的告知責任，嚴格控制醫(yī)療保險“三個目錄”外費用占比，縮小按政策報銷比例和實際報銷比例之間的差距。支持大病保險承辦機構(gòu)通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。
（二）強化大病保險運行監(jiān)管。要加強監(jiān)督檢査和考核評估，督促大病保險承辦機構(gòu)按合同要求提高服務質(zhì)量和水平。考核評估結(jié)果與大病保險承辦費率、大病保險招標承辦資質(zhì)等掛鉤。原則上每年12月31日前完成下一年度大病保險項目合同的簽訂，大病保險項目的補償截止日期不得晚于次年的3月31日，項目結(jié)算時間不得晚于次年的4月30日，對于大病保險項目結(jié)算后仍需繼續(xù)補償?shù)?，協(xié)調(diào)商業(yè)保險機構(gòu)提出具體解決方案。
（三）加強大病保險統(tǒng)計分析。建立完善大病保險統(tǒng)計分析報表制度，大病保險承辦機構(gòu)應當按要求定期向大病保險管理機構(gòu)報送報表。
本通知自2019年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。
張家界市人力資源和社會保障局?????張家界市財政局
張家界市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2018年11月27日