??? 為了認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》，省衛(wèi)生計(jì)生委、省扶貧辦、省民政廳、省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)的《湖北省農(nóng)村醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧工作實(shí)施意見》（鄂衛(wèi)生計(jì)生發(fā)【2015】29號(hào)），《中共鄂州市委 鄂州市人民政府關(guān)于全力推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧率先全面建成小康社會(huì)的決定》（鄂州發(fā)【2015】10號(hào)）及《鄂州市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施辦法》（鄂州辦發(fā)【2015】59號(hào)）等文件精神，鞏固和發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步提高全市人民健康保障水平，促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)和諧穩(wěn)定，結(jié)合我市實(shí)際，按照“城鄉(xiāng)一體、待遇均衡、梯次差別、精準(zhǔn)扶貧”的原則，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策予以調(diào)整。
一、調(diào)整門診統(tǒng)籌待遇
（一）提高門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城區(qū)簽約門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，按參保人數(shù)和簽約人數(shù)實(shí)行普通門診統(tǒng)籌及常見重癥慢性病的門診統(tǒng)籌基金總量控制制度，2016年按人頭付費(fèi)的控制標(biāo)準(zhǔn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔80元/人（含重癥慢性病15元/人）、二檔90元/人（含重癥慢性病15元/人）、城鎮(zhèn)職工100元/人。
（二）提高門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。參保患者在全市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療時(shí)，享受普通門診及常見重癥慢性病門診統(tǒng)籌待遇，參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例一檔從35%調(diào)整到50%、二檔從40%調(diào)整到55%、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保從45%調(diào)整到60%；在村級(jí)醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的日?qǐng)?bào)銷封頂限額為20元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的日?qǐng)?bào)銷封頂限額為30元；年門診統(tǒng)籌最高支付限額城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔為400元、二檔為500元、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為600元。
（三）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診及常見重癥慢性病門診統(tǒng)籌費(fèi)用，繼續(xù)按照“總量控制、人頭付費(fèi)，分期撥付、分類報(bào)銷、節(jié)余共享”的辦法進(jìn)行結(jié)算。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診統(tǒng)籌基金的管理主體，應(yīng)切實(shí)承擔(dān)好主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)所轄村衛(wèi)生室付費(fèi)的年度總額控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為30元/人（以該村當(dāng)年參保人數(shù)為準(zhǔn)），原則上，村衛(wèi)生室年度總費(fèi)用在30元/人以內(nèi)的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)據(jù)實(shí)結(jié)算；村衛(wèi)生室年度總費(fèi)用超出30元/人的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不予支付。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，規(guī)范住院管理，醫(yī)院住院人次數(shù)與門診人次數(shù)比應(yīng)≤5%，超過(guò)規(guī)定比例的按照市醫(yī)保局和門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理。
在現(xiàn)有基本藥物品種的基礎(chǔ)上，將二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診重癥藥品品種下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便群眾就近就醫(yī)和取藥，具體藥品品種由市人社局和市衛(wèi)生計(jì)生委共同確定。
二、統(tǒng)一各醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的“三個(gè)目錄”，調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔住院報(bào)銷待遇
針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔參保患者反映市外就醫(yī)醫(yī)保目錄不統(tǒng)一、報(bào)銷比例低的問(wèn)題，打通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的藥品、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等“三個(gè)目錄”，統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的“三個(gè)目錄”。
調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔住院報(bào)銷待遇，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔的甲類藥品與普通醫(yī)療費(fèi)、三特費(fèi)用報(bào)銷比例分別調(diào)整為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院83%、73%；一級(jí)醫(yī)院75%、63%；二級(jí)醫(yī)院73%、63%；三級(jí)醫(yī)院63%、53%，市外轉(zhuǎn)診58%、43%。
三、調(diào)整精準(zhǔn)扶貧對(duì)象住院報(bào)銷待遇
精準(zhǔn)扶貧對(duì)象（在醫(yī)保信息系統(tǒng)中給予明確標(biāo)識(shí)）住院治療的，其政策范圍內(nèi)的合規(guī)住院費(fèi)用，比規(guī)定的報(bào)銷比例提高10%?！俺青l(xiāng)分散供養(yǎng)“三無(wú)”對(duì)象，特困重度殘疾人，特困重性精神病患者，特困重特大疾病患者，孤兒、事實(shí)孤兒和特困殘疾兒童”等“五類人群”的醫(yī)療保障待遇仍然按照《鄂州市特殊困難群眾兜底保障實(shí)施意見》的規(guī)定予以落實(shí)。
本意見自2016年1月1日起實(shí)施。原鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。
鄂州市人力資源和社會(huì)保障局
2016年1月13日