各縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：
為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策體系，保障參保居民門診基本醫(yī)療需求，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“六統(tǒng)一實(shí)施方案”>的通知》（皖醫(yī)改辦[2017]1號(hào)）精神，自2019年1月1日起，在我市實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、一個(gè)年度內(nèi)，參保居民在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診（含急診，下同）醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)金額在40元以上300元以下的，扣除起付線40元后，剩余部分醫(yī)?；饒?bào)銷50%；起付線40元以下、限額300元以上費(fèi)用由個(gè)人自理。建檔立卡貧困人口普通門診按健康脫貧綜合醫(yī)保政策執(zhí)行，即：免起付線，年度限額為600元，在年度限額內(nèi)實(shí)際補(bǔ)償比例為70%，貧困人口普通門診年度實(shí)際補(bǔ)償限額為420元/人。
二、參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍包括：按照分級(jí)診療服務(wù)功能定位提供的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍的門診醫(yī)療服務(wù)；一般診療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
三、城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支，參保居民個(gè)人不再另行繳費(fèi)。
四、城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌實(shí)行醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理。各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照方便參保居民就醫(yī)和有利于發(fā)揮集團(tuán)購買優(yōu)勢(shì)的原則，從已取得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格的一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)中根據(jù)居民居住情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等因素確定居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。
五、參保居民在參保地（縣區(qū)域內(nèi)）門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主選擇就診，并刷卡即時(shí)結(jié)算。未在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的門診費(fèi)用和在參?？h區(qū)以外發(fā)生的門診費(fèi)用不予報(bào)銷。
六、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算實(shí)行屬地管理，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按月將普通門診統(tǒng)籌患者的醫(yī)療費(fèi)用匯總后，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、撥付。實(shí)行醫(yī)共體的縣區(qū)由各醫(yī)共體牽頭單位負(fù)責(zé)。
七、各縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。要細(xì)化管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核結(jié)算辦法和獎(jiǎng)懲機(jī)制等，確保門診統(tǒng)籌服務(wù)質(zhì)量，提高資金使用效率。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月抽取一定比例的參保病人處方、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予結(jié)算。如發(fā)現(xiàn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診管理中存在違規(guī)行為，可暫停醫(yī)療服務(wù)責(zé)令整改，各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處罰結(jié)果應(yīng)及時(shí)報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
八、本通知自2019年1月1日起施行。原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶和大額門診補(bǔ)助不再施行。
六安市人力資源和社會(huì)保障局 六安市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員
2018年12月28日