甬醫(yī)保發(fā)〔2019〕29號
各區(qū)縣（市）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財政局、人力社保局、市場監(jiān)管局：
為貫徹落實國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見》（浙委辦發(fā)〔2018〕67號）要求，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置方面的杠桿作用，保障參保人員權(quán)益，防范化解醫(yī)保基金運行風(fēng)險，根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號），現(xiàn)將《寧波市推進(jìn)縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革工作方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
寧波市醫(yī)療保障局 ? ? ? ? ? ? ? ? ?寧波市衛(wèi)生健康委員會
寧波市財政局 ? ? ? ? ? 寧波市人力資源和社會保障局
寧波市市場監(jiān)督管理局
2019年9月20日
寧波市推進(jìn)縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案
一、工作目標(biāo)
實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)，醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不超過10%，到2022年，群眾就醫(yī)滿意度不斷提高，基層就診率達(dá)到65%以上，縣域就診率達(dá)到90%以上。2019年，醫(yī)共體支付方式改革啟動，總額預(yù)算管理全面實施，按照全省統(tǒng)一的按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡稱DRGs）及其付費點數(shù)計算辦法，啟動寧波市入組疾病基準(zhǔn)點數(shù)測算。2020年，醫(yī)共體支付方式改革全面實施，總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式支付體系基本形成，推進(jìn)住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點數(shù)法付費。2021年，醫(yī)?；痤A(yù)算更加合理、分類方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系全面建成。
二、基本原則
——保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)保基金使用績效，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，防止過度醫(yī)療，筑牢保障底線。
——健全機制。發(fā)揮醫(yī)保支付的第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制，促進(jìn)縣域醫(yī)共體管理創(chuàng)新。
——因地制宜。充分考慮基金支付能力、醫(yī)保管理水平、醫(yī)療服務(wù)特點等因素，不斷完善符合本地實際的醫(yī)保支付方式。
——分類推進(jìn)。在夯實總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上，堅持點面結(jié)合，積極穩(wěn)妥分類推進(jìn)DRGs點數(shù)法付費、按人頭付費、按床日付費等多元復(fù)合支付方式改革，確保不影響醫(yī)院正常運行和參保人員享受待遇。
二、重點任務(wù)
（一）完善總額預(yù)算管理
1.合理編制總額預(yù)算。堅持以醫(yī)保基金預(yù)算管理為基礎(chǔ)，實施基本醫(yī)療保險付費總額控制。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以上一年度市區(qū)、奉化區(qū)及各縣（市）（以下簡稱市區(qū)和各縣（市）各自的醫(yī)?；鹗罩Q算結(jié)果為基礎(chǔ)，綜合考慮下一年度基金收入預(yù)算、GDP增速、城鄉(xiāng)居民可支配收入和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，由市區(qū)和各縣（市）醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康部門,通過一定會商機制，分別確定下一年度統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的費用增長率、費用總額預(yù)算。
2.科學(xué)分配額度。根據(jù)確定的醫(yī)保費用總額預(yù)算，合理分配各醫(yī)共體及其他各定點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)算總額，年度預(yù)算總額包括住院（含家庭病床、留院觀察）、門診（含門診特殊病種、門診外配處方、院外檢查治療、應(yīng)急記賬）費用。各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度預(yù)算總額以該院上一年度醫(yī)保付費決算總額(含醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用部分，不含醫(yī)療機構(gòu)超支分擔(dān)部分，下同）為基礎(chǔ)，結(jié)合所在地總額預(yù)算年度增長率確定。其中，醫(yī)共體的年度預(yù)算總額以該醫(yī)共體全部成員單位上一年度醫(yī)保付費決算總額為基礎(chǔ)，結(jié)合所在地總額預(yù)算年度增長率確定。新增定點醫(yī)療機構(gòu)納入定點當(dāng)年，原則上結(jié)合同類同級別醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算額度情況及實際運行時間納入總額預(yù)算管理，具體辦法由市區(qū)和各縣(市)確定。
住院醫(yī)療費用的預(yù)算額度分配，在實施DRGs點數(shù)法付費前，按上述辦法分配到各醫(yī)共體及其他各定點醫(yī)療機構(gòu)；對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)實施總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上的按病種付費辦法，住院總額統(tǒng)算費用將該醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)按病種付費的費用剔除，并按被剔除費用占統(tǒng)算費用的比例，相應(yīng)減少醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)算總額。全面實施住院DRGs點數(shù)法付費后，以市區(qū)或各縣（市）為一個整體預(yù)算單位，不再細(xì)分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)療機構(gòu)。
寧波市內(nèi)跨區(qū)域就醫(yī)發(fā)生的費用納入就醫(yī)地分配醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用預(yù)算總額，寧波市外參保人員在我市異地就醫(yī)費用暫不納入。參保人員使用重點保障藥品、寧波市外就醫(yī)、定點零售藥店非處方購藥、在經(jīng)辦機構(gòu)零星報銷的費用，以及限定個人賬戶、自負(fù)段結(jié)算的單位內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)費用，暫不納入總額預(yù)算，實行按項目付費。
3.強化激勵約束機制。建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制。醫(yī)共體或定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保年度費用統(tǒng)算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔(dān)。適當(dāng)留用和分擔(dān)比例可與服務(wù)質(zhì)量評價相結(jié)合，具體辦法比例由市區(qū)和各縣（市）自行設(shè)定并動態(tài)調(diào)整。市區(qū)統(tǒng)籌區(qū)“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制暫按以下辦法執(zhí)行：
醫(yī)共體或定點醫(yī)療機構(gòu)年度費用統(tǒng)算出現(xiàn)結(jié)余的，在按實際發(fā)生付費的基礎(chǔ)上，預(yù)算總額的80%（含）-90%部分及90%（含）-100%部分，按市區(qū)醫(yī)療機構(gòu)基金總體支付比例折算，分別由醫(yī)共體或定點醫(yī)療機構(gòu)按一定比例分享，預(yù)算總額的80%以下部分，醫(yī)共體或定點醫(yī)療機構(gòu)不再分享；出現(xiàn)超支的，在按預(yù)算總額付費的基礎(chǔ)上，預(yù)算總額的100%-110%（含）及110%-120%（含）部分，按市區(qū)醫(yī)療機構(gòu)基金總體支付比例折算，分別由醫(yī)共體或定點醫(yī)療機構(gòu)按一定比例分擔(dān)，超出預(yù)算120%以上部分，醫(yī)共體或定點醫(yī)療機構(gòu)全額分擔(dān)，基金不再支付。
4.優(yōu)化決算管理。醫(yī)保付費年度統(tǒng)算和清算時，對于確因政策變動、疾病爆發(fā)等客觀因素導(dǎo)致醫(yī)保費用支出發(fā)生重大變動的，醫(yī)?？傤~預(yù)算可經(jīng)部門會商后給予合理調(diào)整；對年度內(nèi)市區(qū)和各縣（市）各自的區(qū)域內(nèi)與區(qū)域外、醫(yī)共體與非醫(yī)共體之間費用占比發(fā)生較大變化的，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)共體和定點醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算總額。醫(yī)保總額預(yù)算調(diào)整的具體辦法由市區(qū)和各縣（市）確定。
（二）實施總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革
5.推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRGs點數(shù)法付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行按人頭付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，對門診中藥飲片實施總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上的按定額貼均付費辦法，未超過貼均標(biāo)準(zhǔn)部分納入預(yù)算總額管理，超過貼均標(biāo)準(zhǔn)部分按市區(qū)和各縣（市）原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
6.推行住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點數(shù)法付費
住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點數(shù)法付費原則上應(yīng)在一個區(qū)域范圍內(nèi)同步開展，具體由市區(qū)和各縣（市）確定。市區(qū)和各縣（市）要成立DRGs付費改革工作組，加強組織協(xié)調(diào)，研究解決相關(guān)問題。
（1）嚴(yán)格執(zhí)行DRGs標(biāo)準(zhǔn)。按照浙江省統(tǒng)一頒布的DRGs標(biāo)準(zhǔn)和DRGs點數(shù)付費辦法，推進(jìn)開展住院醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付和績效管理。
（2）統(tǒng)一全市病組點數(shù)。以全市為單位，以治療產(chǎn)生的全部費用為依據(jù)，計算本市入組疾病的基準(zhǔn)點數(shù)、各病組點數(shù)。
（3）明確病組點值。市區(qū)和各縣（市）根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H結(jié)算醫(yī)療服務(wù)總點數(shù)和年度決算總額，確定每點的實際價值，并以各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)總點值為支付依據(jù)，清算年度醫(yī)?；?。
7.探索門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費。市區(qū)和各縣（市）優(yōu)先將已簽約的參保人員的門診醫(yī)療費用（參保人員發(fā)生的重點保障藥品費用及非處方購藥費用暫不納入），按人頭包干給其所屬醫(yī)共體，引導(dǎo)簽約醫(yī)生主動為參保人員提供全過程健康管理服務(wù)；對未簽約的參保人員，可探索按區(qū)域、按戶籍、按參保地等進(jìn)行包干。參保人員在所屬醫(yī)共體外就醫(yī)購藥發(fā)生的門診費用，統(tǒng)計在所屬醫(yī)共體的預(yù)算內(nèi)，具體辦法由市區(qū)和各縣（市）確定。市區(qū)醫(yī)共體簽約參保人員人頭包干具體辦法如下：
門診人頭付費包干總額按照相關(guān)簽約參保人員上年度人均總費用結(jié)合一定增長率及簽約人數(shù)確定。年終統(tǒng)算時，醫(yī)共體門診人頭付費包干的分享分擔(dān)額按照市區(qū)“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)辦法，并結(jié)合簽約參保人員在該醫(yī)共體內(nèi)發(fā)生的門診費用占簽約參保人員門診總費用的比例確定。醫(yī)共體總額統(tǒng)算費用將該醫(yī)共體內(nèi)按人頭付費的費用剔除，并按被剔除費用占統(tǒng)算費用的比例，相應(yīng)減少醫(yī)共體年度預(yù)算總額。
8.開展長期、慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費試點。市區(qū)和各縣（市）可選取若干定點醫(yī)療機構(gòu)作為試點，對精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，試行總額預(yù)算管理下的按床日付費；實施DRGs點數(shù)法付費后，可在考核評估平均住院天數(shù)、日均費用及療效基礎(chǔ)上，折算成DRGs點數(shù)并相應(yīng)付費。
（三）建立健全協(xié)同配套機制
9.支持促進(jìn)分級診療。合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，相鄰等級之間的報銷比例差距原則上不低于10%。2020年1月1日起，基本醫(yī)療保險參保人員在三甲醫(yī)療機構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1500元。支持在醫(yī)共體內(nèi)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，參保人員年度內(nèi)在不同醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診住院的，起付線按較高等級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計算一次。
10.推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫(yī)藥費用總量。通過集中采購、規(guī)范診療等行為，降低藥品、器械、耗材等費用，嚴(yán)格控制不合理檢查、檢驗費用。在騰出調(diào)價空間的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比，不斷理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。
11.強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。加強縣域醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。推進(jìn)“智慧醫(yī)保”信息系統(tǒng)建設(shè)，深化醫(yī)保智能監(jiān)管工作。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享互通機制，定點醫(yī)療機構(gòu)要實時將所有就診病人的醫(yī)療費用明細(xì)和診療信息上傳到規(guī)定的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。加強對異常數(shù)據(jù)監(jiān)測，及時預(yù)警基金支出增長過快的風(fēng)險隱患。完善醫(yī)保醫(yī)師年度積分管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案庫，逐步將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為納入省公共信用信息平臺管理。
12.提升醫(yī)保服務(wù)管理能力。深化醫(yī)保領(lǐng)域“最多跑一次”改革，將醫(yī)保窗口部分經(jīng)辦功能前移至縣域醫(yī)共體，提升經(jīng)辦服務(wù)便民化水平。按照《浙江省定點公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金周轉(zhuǎn)金預(yù)付制實施辦法》（浙人社發(fā)〔2018〕104號）相關(guān)規(guī)定，提高服務(wù)水平。加強醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，按照“事前預(yù)算告知、每月數(shù)據(jù)分析、年中重點約談、全程跟蹤監(jiān)管”的程序，對費用指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評價，關(guān)注定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)運行情況，防范基金風(fēng)險。重點發(fā)揮縣域醫(yī)共體醫(yī)保、質(zhì)控、病案及信息化人才的作用，通過互學(xué)、互評、互審等方式，提高縣域醫(yī)共體的醫(yī)保隊伍能力水平。
三、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要高度重視醫(yī)共體支付方式改革工作，統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識、加強領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門根據(jù)各自職能，排出時間表、路線圖，保障醫(yī)共體支付方式改革相關(guān)的人財物的落實。在2019年底前，市區(qū)和各縣（市）要制定醫(yī)共體支付方式改革的具體辦法。
（二）明確責(zé)任分工。各級醫(yī)保部門要牽頭組織實施醫(yī)共體支付方式改革工作，組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)績效評價，控制醫(yī)?？傎M用及醫(yī)保目錄外自費費用過快增長，完善與醫(yī)共體支付方式改革相匹配的考核辦法，制定并實施分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法。財政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設(shè)獎補資金分配的重要因素。人力社保部門要根據(jù)改革績效，建立適合醫(yī)共體支付方式改革的薪酬制度，支持醫(yī)療保險從業(yè)人員開展專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的評價工作；在新的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立之前，為醫(yī)保部門提供持續(xù)有效的信息支撐。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實藥品質(zhì)量安全主體責(zé)任；推動零售藥店積極配合醫(yī)共體支付方式改革。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)完善醫(yī)?？冃Э己思胺峙渲贫鹊认嚓P(guān)配套管理辦法，完善基于DRGs的財務(wù)管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊伍能力建設(shè)；規(guī)范填寫病案首頁，準(zhǔn)確上傳明細(xì)數(shù)據(jù)和診療信息；加強對其包干的參保人員的就診費用的核查，依規(guī)引導(dǎo)參保人員在基層就診。
（三）嚴(yán)格監(jiān)督檢查。各級醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，通過調(diào)研、專項督查、定期評估等方式，及時總結(jié)推廣經(jīng)驗，指導(dǎo)各地有序推進(jìn)醫(yī)共體支付方式改革，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)部門、單位要列出清單、明確責(zé)任、限時整改；對改革推進(jìn)不力或拒不執(zhí)行的相關(guān)部門、單位及醫(yī)療機構(gòu)，要進(jìn)行情況通報、約談負(fù)責(zé)人、追究責(zé)任。
（四）強化宣傳培訓(xùn)。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對醫(yī)共體支付方式改革的宣傳，積極向廣大群眾和醫(yī)療機構(gòu)宣講改革政策；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強對醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。