各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，贛江新區(qū)社會(huì)事務(wù)局：
為深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，認(rèn)真踐行“人民利益至上”服務(wù)理念，盡力而為、量力而行，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，切實(shí)減輕人民群眾看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不斷提升醫(yī)療保障水平，有效防范因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)工作提出如下意見。
一、堅(jiān)持全民參保工作不放松，確保應(yīng)保盡保
（一）切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作，不斷完善新生兒、兒童、學(xué)生以及農(nóng)民工等人群參保登記及繳費(fèi)辦法，鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，確保參保連續(xù)穩(wěn)定，做到應(yīng)保盡保。在堅(jiān)持集中時(shí)間參保繳費(fèi)的同時(shí)，對(duì)因子女隨父母就業(yè)流動(dòng)、軍人退役、大學(xué)生畢業(yè)返鄉(xiāng)、人員新遷入、出國(guó)人員回國(guó)、服刑人員刑滿釋放等特殊情況錯(cuò)過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)時(shí)間的，允許按規(guī)定補(bǔ)繳欠繳期間的個(gè)人應(yīng)繳納費(fèi)用后辦理參保手續(xù)。
（二）加強(qiáng)部門溝通協(xié)調(diào)，采取有效措施，實(shí)現(xiàn)貧困人口信息同步共享，確保財(cái)政資助城鄉(xiāng)貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策落地落實(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)貧困人口“隨時(shí)認(rèn)定，隨時(shí)標(biāo)識(shí)，隨時(shí)參保，隨時(shí)享受待遇”。各級(jí)醫(yī)保部門近期要對(duì)貧困人口參保情況進(jìn)行一次全面的核查摸底，進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)貧困人口參保的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，確保城鄉(xiāng)貧困人口全部參保，一個(gè)不少。
（三）所有用人單位及其職工都應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況的監(jiān)督檢查，依法依規(guī)加大對(duì)用人單位拒不參保、逃避參保、選擇性參保等行為的查處力度。各地不得以用人單位退休人員多等為由設(shè)置限制性參保政策。
二、堅(jiān)持醫(yī)保待遇政策全落實(shí)，確保病有所醫(yī)
（四）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇政策，逐步提高住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)起付線以上、封頂線以下、政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用平均報(bào)銷比例，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不低于80%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不低于70%。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例不低于60%。
（五）全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例穩(wěn)定在50%左右（其中一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%左右）。
（六）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付對(duì)貧困人口適度傾斜。取消特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象、建檔立卡貧困人口在一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線。將貧困人口大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50%（即統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的25%），支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)（即65%），全面取消貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線。
（七）提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊慢性病待遇水平。將Ⅰ類門診特殊慢性病年度最高支付限額由1.5萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元（與住院統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計(jì)算），將Ⅱ類門診特殊慢性病年度最高支付限額由3000元左右提高到平均5000元。
（八）各地在現(xiàn)有醫(yī)療保障制度之外開展的醫(yī)療保障扶貧措施，在2020年底前轉(zhuǎn)為在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障框架下進(jìn)行。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范完善設(shè)區(qū)市統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策，分類分檔細(xì)化城鄉(xiāng)居民貧困人口救助方案，實(shí)現(xiàn)年度救助限額內(nèi)城鄉(xiāng)居民貧困人口政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療救助比例逐步提高到不低于70%；在此基礎(chǔ)上，對(duì)個(gè)人及家庭自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，進(jìn)一步加大救助力度，并適當(dāng)拓展救助范圍。
三、繃緊“人民利益至上”這根弦，確保服務(wù)優(yōu)化
（九）整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦資源，大力推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。著力深化“放管服”改革，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估辦法，簡(jiǎn)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂程序，加強(qiáng)事中事后監(jiān)督，切實(shí)做好基金結(jié)算、清算工作，確保資金及時(shí)足額撥付。
（十）簡(jiǎn)化門診特殊慢性病審核手續(xù)。參保人員申請(qǐng)享受Ⅰ類門診特殊慢性病待遇，由所在地（市本級(jí)、縣區(qū)）最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接審核確定；申請(qǐng)享受Ⅱ類門診特殊慢性病待遇，各地醫(yī)保部門應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，簡(jiǎn)化申請(qǐng)材料，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，縮短審核時(shí)間，保障門診特殊慢性病患者及時(shí)得到認(rèn)定和治療。
（十一）簡(jiǎn)化特藥審核確認(rèn)流程。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再對(duì)參?；颊呤褂锰厮庍M(jìn)行特藥資格審核、復(fù)核。特藥使用管理由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特藥責(zé)任醫(yī)師按照治療需要和特藥管理規(guī)定出具意見，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)院信息共享，參?；颊呱暾?qǐng)?zhí)厮幩璧牟±碓\斷、影像報(bào)告、出院小結(jié)等紙質(zhì)材料可以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的電子醫(yī)療文書代替，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定做好相關(guān)信息的保存和備查。
（十二）進(jìn)一步做好談判抗癌藥政策落地執(zhí)行，方便大病患者就醫(yī)使用。對(duì)地理位置偏遠(yuǎn)、人口較多的縣（市），各統(tǒng)籌地區(qū)可將部分普通化療特藥的審批使用權(quán)限下放至縣（市）所在地具備相應(yīng)診斷治療能力、采購(gòu)配備相應(yīng)特藥的二級(jí)甲等醫(yī)院。
（十三）鞏固完善異地就醫(yī)直接結(jié)算和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。以流動(dòng)人口、隨遷老人、貧困人口為重點(diǎn)，優(yōu)化異地就醫(yī)備案手續(xù)，加快推廣電話、網(wǎng)絡(luò)備案方式，使異地就醫(yī)患者在更多定點(diǎn)醫(yī)院持卡看病、即時(shí)結(jié)算。取消異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)院等級(jí)、屬性、地域、數(shù)量的限制，在異地就醫(yī)平臺(tái)已開通的跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可作為異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
四、做好醫(yī)保政策宣傳大文章，確保合法權(quán)益
（十四）認(rèn)真做好政策解讀和服務(wù)宣傳工作，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期；做好重要事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定輿論引導(dǎo)和應(yīng)對(duì)預(yù)案；重大情況，及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)卣蜕霞?jí)有關(guān)部門。
（十五）加強(qiáng)與衛(wèi)健、財(cái)政、民政、扶貧等部門的溝通協(xié)調(diào)，建立部門之間信息溝通和協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療保障工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
（十六）建立工作調(diào)度制度，明確時(shí)間表和路線圖，定期組織開展督促檢查，逐級(jí)壓實(shí)責(zé)任，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。
江西省醫(yī)療保障局
2019年7月20日