各縣區(qū)醫(yī)改辦、人社局、衛(wèi)生計生局，市屬相關醫(yī)療機構：
現(xiàn)將《白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
市?醫(yī)?改?辦??????市?人?社?局??????市衛(wèi)生計生委
2018年8月21日
（公開屬性：主動公開）
白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
門診慢性特殊疾病管理辦法（試行）
第一章??總則
第一條??為進一步規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病經(jīng)辦流程，保障參保居民基本醫(yī)療需求，減輕醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險2018年度市級統(tǒng)籌辦法（暫行）》（市政辦發(fā)〔2018〕14號）、省醫(yī)改辦、省衛(wèi)計委、省人社廳《關于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕8號）、省政府辦公廳《關于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（2018版）的通知》（甘政辦發(fā)〔2018〕72號），制定本辦法。
第二條??本辦法所指門診慢性特殊疾病，是指城鄉(xiāng)居民參保人員，患有經(jīng)住院治療后仍未康復、需長期在門診治療或長期服藥治療的慢性疾病、特殊疾病，按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金支付范圍的疾病。
第三條??參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，依據(jù)本辦法規(guī)定審核認定為門診慢性特殊疾病的，享受基本醫(yī)療保險和大病保險門診慢性特殊疾病待遇。
第四條??門診慢性特殊疾病的診斷認定和治療，應當遵循科學規(guī)范、客觀真實、因病施治、合理用藥的原則。
第五條??市醫(yī)改辦會同市人社局、市衛(wèi)生計生委負責門診慢性特殊疾病政策的制定；市人社局負責指導、協(xié)調(diào)社會保險經(jīng)辦機構實施門診慢性特殊疾病管理工作；市衛(wèi)生計生委負責指導、協(xié)調(diào)各級定點醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行門診慢性特殊疾病診療規(guī)范和臨床指征，嚴格控制醫(yī)療費用。
縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機構負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性特殊疾病的審核認定、經(jīng)辦和結算工作，協(xié)調(diào)指導各級定點醫(yī)療機構和家庭醫(yī)生開展門診慢性特殊疾病的申報、受理、初審、復審和年度審核工作。
大病保險經(jīng)辦機構（平安養(yǎng)老保險白銀中心支公司）負責轄區(qū)符合大病保險報銷范圍的門診慢性特殊疾病經(jīng)辦和結算工作。
家庭醫(yī)生負責轄區(qū)城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病的申報、受理、初審和年度審核工作，協(xié)助居民聯(lián)系上級醫(yī)院和醫(yī)師，做好門診慢性特殊疾病患者的健康管理、用藥指導和康復治療服務。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責門診慢性特殊疾病申報材料復審，并及時上報縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機構審核認定。
第二章??門診慢性特殊疾病病種
第六條??下列四大類45種疾病納入城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病范圍：
I類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療；
II類（13種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術后，強直性脊柱炎，重癥肌無力，股骨頭壞死；
III類（14種）：腦出血及腦梗塞恢復期，慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發(fā)癥，耐藥性結核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥；
IV類（11種）：高血壓?。↖I級及以上），風濕（類風濕）性關節(jié)炎，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺結核，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。
第七條??市醫(yī)改辦會同人社、衛(wèi)生計生部門負責門診慢性特殊疾病病種管理工作，在保證統(tǒng)籌基金安全運行的基礎上，結合省級相關規(guī)定和本地服務能力，適當增減或調(diào)整門診慢性特殊疾病病種。
第三章??申報受理和審核認定
第八條??申報?；加虚T診慢性特殊疾病的參保居民，在參保地轄區(qū)基層醫(yī)療機構家庭醫(yī)生（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）指導下，提交申報材料，報經(jīng)縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機構審核認定后，核發(fā)《白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病就醫(yī)證》（以下簡稱《門診就醫(yī)證》），自審批之日起享受門診慢性特殊疾病保險待遇。初次申報材料包括：
1.患者本人社會保障卡原件及復印件（沒有社?？ǖ奶峁┥矸葑C）、當年參保繳費發(fā)票原件及復印件，近期1寸彩色免冠照片2張；
2.患者本人住院病歷資料復印件。I類、II類慢性特殊疾病應當以三級醫(yī)療機構住院資料為依據(jù)確認，III類、IV類以二級以上醫(yī)療機構住院資料為依據(jù)確認。
3.《白銀市城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病就醫(yī)申報審批表》（本人簽字，原件1份）。
4.年度審核時需提供《門診就醫(yī)證》原件及復印件.需要變更病種的，還需提交《白銀市城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病就醫(yī)申報審批表》1份。
5.依據(jù)省衛(wèi)生計生委、省民政廳、省人社廳印發(fā)的《甘肅省建檔立卡貧困人口慢性病管理辦法》(甘衛(wèi)發(fā)〔2018〕208號)，建檔立卡貧困人口慢性病患者，僅需出具定點醫(yī)療機構兩名中級以上（含中級）職稱醫(yī)師做出的并由該定點醫(yī)療機構蓋章確認的門診診斷證明，不需要提供住院資料。
第九條??受理。基層醫(yī)療機構家庭醫(yī)生是門診慢性特殊疾病患者管理的第一責任人。家庭醫(yī)生應當指導轄區(qū)參保居民完善門診慢性特殊疾病申報材料，申報材料齊全者，予以受理。申報材料不全者，不予受理并說明原因。
家庭醫(yī)生10日內(nèi)報轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心匯總。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心在5日內(nèi)對申報材料進行復審，并于每月20日前報縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機構審核認定。
第十條??審核認定。縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機構收到基層醫(yī)療機構送審的資料后，對申報資料齊全、診斷明確、診療范圍合規(guī)的，在5日內(nèi)予以審核認定并發(fā)放《門診就醫(yī)證》。
縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機構對基層醫(yī)療機構初審、復審有疑義的，可指定轄區(qū)縣級以上定點醫(yī)療機構進行復核。定點醫(yī)療機構應當積極配合，組織相關科室主治以上醫(yī)師審核病歷資料，必要時可由家庭醫(yī)生通知患者本人配合診斷。復核工作在10日內(nèi)完成，定點醫(yī)療機構復核后應當出具疾病診斷證明，提出治療方案?？h（區(qū)）社保經(jīng)辦機構依據(jù)復核結果審核認定，并備案到信息系統(tǒng)中。
第十一條??門診慢性特殊疾病保險待遇期原則上為一個自然年度。待遇期滿需要續(xù)辦的患者，須在待遇期滿當月或期滿前一個月向居住地轄區(qū)基層醫(yī)療機構家庭醫(yī)生提交年度審核材料，進行病種確認、病情診斷和治療方案的調(diào)整，經(jīng)縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機構備案確認后生效。
年度審核時需要變更診斷病種的，按照初次申報提交相關資料。
第十二條??參保城鄉(xiāng)居民在市域內(nèi)跨縣（區(qū)）轉移城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關系，其特殊疾病待遇資格隨同轉移，并在新參保地的社會保險經(jīng)辦機構備案后繼續(xù)享受特殊疾病門診就醫(yī)待遇。跨險種和統(tǒng)籌區(qū)域外轉移接續(xù)基本醫(yī)療保險關系的參保城鄉(xiāng)居民，其原慢性特殊疾病資格須重新申請認定。
第十三條??縣（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構通過簽訂定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的方式，明確委托基層醫(yī)療機構開展門診慢性特殊疾病申報、受理、初審、復審、復核和年度審核工作的相關內(nèi)容，明確雙方責任義務，定期組織開展人員培訓和業(yè)務指導。
第四章??保險待遇
第十四條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，市級統(tǒng)籌，執(zhí)行白銀市人民政府規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。四大類45種疾病納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性特殊疾病報銷范圍，不設起付線，在相應病種年度報銷限額內(nèi)，按患者發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用的70%進行報銷。
病種年度報銷限額為：I類每人年度累計報銷限額為20000元（尿毒癥透析治療為60000元）；Ⅱ類每人年度累計報銷限額為10000元，其中苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）為14000元；Ⅲ類每人年度累計報銷限額為3000元；Ⅳ類每人年度累計報銷限額為1000元。
第十五條??大病保險待遇，省級統(tǒng)籌，執(zhí)行甘肅省人民政府規(guī)定的大病保險政策。參保城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病費用按本辦法第十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇規(guī)定報銷后，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線5000元以上的部分作為補償基數(shù)，納入大病保險報銷范圍，報銷比例分段遞增。補償基數(shù)0—1萬元（含1萬元）報銷60%；1—2萬元（含2萬元）報銷65%；2—5萬元（含5萬元）報銷70%；5—10萬元（含10萬元）報銷75%；10萬元以上報銷80%。
大病保險對城鄉(xiāng)貧困人口執(zhí)行傾斜保障政策。農(nóng)村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員大病保險報銷起付線降低至2000元，超過起付線標準以上的部分為補償基數(shù)。補償基數(shù)0—1萬元（含1萬元）報銷72%；1—2萬元（含2萬元）報銷77%；2—5萬元（含5萬元）報銷82%；5—10萬元（含10萬元）報銷87%；10萬元以上報銷90%。
第十六條??同時患有兩種以上慢性特殊疾病的，確定封頂線最高的一種疾病封頂線進行報銷，不得重復享受封頂線。已經(jīng)享受報銷政策的，參保年度內(nèi)不再變更封頂線。
第十七條??城鄉(xiāng)居民參?；颊咴谑杏騼?nèi)血液透析費用，按照市人社局等《關于規(guī)范慢性腎衰血液透析治療費用結算辦法的通知》（白人社發(fā)〔2012〕181號）規(guī)定的定額結算標準執(zhí)行，門診血液透析費用與住院醫(yī)療費不再合并計算年度最高限額。
第十八條??參保城鄉(xiāng)居民有下列情形之一，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）未辦理《白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病就醫(yī)證》或待遇期滿未備案確認所產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用；
（二）不合規(guī)門診醫(yī)療費用：包括在非定點醫(yī)療機構就診所產(chǎn)生的醫(yī)療費用；在定點醫(yī)療機構就診，使用基本醫(yī)保目錄外的藥品、診療項目及服務設施所產(chǎn)生的費用；
（三）未辦理轉診備案手續(xù)，自行異地就診產(chǎn)生的醫(yī)療費用；
（三）超出治療方案范圍、審核量或處方劑量的門診醫(yī)療費用；
（六）待遇期滿后，超過6個月未辦理結算的門診醫(yī)療費用；
（七）應由公共衛(wèi)生項目負擔的門診醫(yī)療費用；
（八）其他違反基本醫(yī)療保險政策的門診醫(yī)療費用。
第十九條??下列情況不享受門診慢性特殊疾病待遇：
（一）未按規(guī)定按時繳納基本醫(yī)療保險費的；
（二）待遇期滿未按規(guī)定進行年度審核的；
（三）基本醫(yī)療保險關系轉到統(tǒng)籌區(qū)域外的；
（四）因弄虛作假取得門診慢性特殊疾病待遇的；
（五）治療后所患疾病康復的；
（六）參?；颊咚劳龅摹?
第五章??就醫(yī)結算管理
第二十條??即時結算。市域內(nèi)就醫(yī)的參保城鄉(xiāng)居民，可持社保卡（沒有社?？ǖ某稚矸葑C）和《門診就醫(yī)證》，自主選擇市域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市、縣、鄉(xiāng)、村四級定點醫(yī)療機構就診。與審核認定的慢性特殊疾病相關的藥品及診療合規(guī)費用，可通過定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)即時結算城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險報銷費用，患者只需支付個人應當承擔的醫(yī)療費用。
定點醫(yī)療機構將患者就醫(yī)結算時信息系統(tǒng)生成的結算單、費用匯總單據(jù)、慢性特殊疾病門診醫(yī)療費用報銷花名冊（附件2）、門診費用發(fā)票，報縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機構、大病保險經(jīng)辦機構審核撥付基金。
第二十一條??手工結算。經(jīng)審核備案轉市域外就診或因系統(tǒng)原因未即時結算的患者，提交社?？ǎ]有社?？ǖ某稚矸葑C）及復印件、《門診就醫(yī)證》、發(fā)票、處方、費用清單、轉診證明等相關資料，在參保地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站）申請報銷。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）受理材料后，將與所批準慢性特殊疾病相關的藥品及診療費用錄入信息系統(tǒng)結算，相關材料上報至縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機構，由縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機構進行復核后向患者撥付基金。
經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，符合大病保險報銷范圍的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）負責按照縣（區(qū)）大病保險經(jīng)辦機構（平安養(yǎng)老保險公司）提交資料進行報銷。
第二十二條??異地居住的參保居民，可自主選擇當?shù)匾患叶c醫(yī)療機構就診，因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，需經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構審核同意，原則上一個待遇年度內(nèi)只能變更一次。
第二十三條??各級定點醫(yī)療機構的經(jīng)治醫(yī)師應根據(jù)參保城鄉(xiāng)居民慢性特殊疾病的具體病情，參照《白銀市基本醫(yī)療保險慢性特殊疾病診斷標準及診療范圍》進行診治，杜絕不合理用藥和治療。
第二十四條??患有I類、II類慢性特殊疾病，市域內(nèi)定點醫(yī)療機構無相應治療技術或藥品，需到其他醫(yī)療機構或藥店購買藥品的，參保居民可在市域內(nèi)縣級以上定點醫(yī)療機構開具證明并報縣區(qū)社保經(jīng)辦機構備案，其符合疾病診療范圍的目錄內(nèi)合規(guī)費用（含門診治療費用、外購藥品費用）可按規(guī)定報銷。
第二十五條??參保城鄉(xiāng)居民所患慢性特殊疾病經(jīng)治療痊愈后，患者應當及時向基層醫(yī)療機構家庭醫(yī)生報告，辦理撤銷門診慢性特殊疾病就醫(yī)待遇手續(xù)，否則社會保險經(jīng)辦機構有權拒付醫(yī)療費用并追回已支付的醫(yī)療費用。
第二十六條??各級社保經(jīng)辦機構要加強門診慢性特殊疾病病人的跟蹤服務和管理，根據(jù)管理需要定期或不定期的篩選復查對象，對拒絕復查和復查達不到門診慢性特殊疾病病種診斷標準的人員，取消其特殊疾病門診就醫(yī)資格。
第六章 監(jiān)督管理
第二十七條??市、縣（區(qū)）人社部門要依法履行監(jiān)管職責，并會同相關部門依法查處門診慢性特殊疾病管理中的違紀違規(guī)行為。市、縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機構要將城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病就醫(yī)審核認定、醫(yī)療服務質量監(jiān)管、費用結算等納入定點醫(yī)療機構服務協(xié)議管理的內(nèi)容，并嚴格履行協(xié)議條款，確保就醫(yī)規(guī)范管理。
第二十八條??城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)療機構違反與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂的定點服務協(xié)議，門診慢性特殊疾病管理中存在違規(guī)收費行為和違規(guī)醫(yī)療行為的，依據(jù)《白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構違約行為基金扣減實施辦法》予以處罰。
第二十九條??參保城鄉(xiāng)居民與定點醫(yī)療機構串通，以藥換藥、以藥換物或轉手倒賣藥品的，停止定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，取消參保城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病就醫(yī)資格。
第三十條??參保城鄉(xiāng)居民或定點醫(yī)療機構以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取門診慢性特殊疾病保險待遇的，按照《社會保險法》的規(guī)定予以處罰，構成犯罪的，移交司法機關處理。
第七章??附則
第三十一條 本辦法從2018年6月1日起施行，有效期2年。此前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關于門診慢性特殊疾病規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。如遇省市有關政策調(diào)整，按省市有關政策執(zhí)行。
第三十二條 本辦法由市醫(yī)改辦、市人社局、市衛(wèi)生計生委負責解釋。