各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各單位：
??? 現(xiàn)將《紹興市基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
紹興市人民政府
2018年8月20日
紹興市基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法（試行）
第一章? 總? 則
第一條??為進(jìn)一步健全全市醫(yī)療保障體系，建立基本醫(yī)療保險制度，保障醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱“參保人員”）權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
第二條? 構(gòu)建以基本醫(yī)療保險制度為主體，醫(yī)療救助為托底，其他醫(yī)療保障制度為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。
第三條? 實(shí)行全市統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┖痛蟛”ｋU政策。
第四條? 基本醫(yī)療保險制度堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第五條? 本辦法適用于紹興市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）及其監(jiān)管機(jī)構(gòu)等。
第六條? 基本醫(yī)療保險年度為自然年度，即當(dāng)年的1月1日起至12月31日止。
第二章? 管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)
第七條? 市社會保險行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險管理工作。
第八條? 市社會保險行政部門負(fù)責(zé)制定全市醫(yī)療保險政策，指導(dǎo)和督促各區(qū)、縣（市）社會保險行政部門開展醫(yī)療保險工作，指導(dǎo)和督促社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險制度，監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)和管理情況，會同財(cái)政等部門對醫(yī)療保險基金的征繳、管理、調(diào)劑、運(yùn)營、支付等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，建立健全基金監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)和監(jiān)督舉報系統(tǒng)。市財(cái)政部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的財(cái)政保障機(jī)制，會同市社會保險行政部門做好醫(yī)療保險基金管理工作，確?；鸨Ｖ怠⒃鲋?。市稅務(wù)部門統(tǒng)一規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定做好醫(yī)療保險費(fèi)的征繳工作。市發(fā)改部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)療項(xiàng)目價格管理工作。市衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。市市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量的監(jiān)督管理。市民政、教育、殘聯(lián)、公安等部門按照各自職責(zé)，配合做好醫(yī)療保險實(shí)施工作。
第九條? 市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定、完善全市醫(yī)療保險配套政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程，做好醫(yī)療保險政策宣傳工作。指導(dǎo)和督促各區(qū)、縣（市）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險經(jīng)辦工作。加強(qiáng)對全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的督促指導(dǎo)。負(fù)責(zé)市級機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)保的登記申報、待遇審核、支付結(jié)算和稽查稽核等工作；負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險基金預(yù)算草案的編制、決算報告的上報和醫(yī)療保險基金財(cái)務(wù)分析等工作；負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險“一卡通”實(shí)施工作；承擔(dān)醫(yī)療保險其他經(jīng)辦配套服務(wù)工作。
第十條? 各區(qū)、縣（市）政府全面負(fù)責(zé)本地醫(yī)療保險工作，貫徹執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)療保險法律、法規(guī)和政策，制定醫(yī)療保險配套政策，組織做好當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險基金的籌集、管理、運(yùn)行工作，實(shí)現(xiàn)全民參保、應(yīng)保盡保。
第十一條? 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)辦理戶籍在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的居民醫(yī)保組織實(shí)施工作，按規(guī)定辦理居民醫(yī)保的登記申報、免繳人員身份核定、繳費(fèi)和社會保障卡發(fā)放等工作，做好本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險政策宣傳和相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。社區(qū)（村、居委會）協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理戶籍在本社區(qū)（村、居委會）居民醫(yī)保的登記申報、繳費(fèi)等工作。
學(xué)校、幼兒園按規(guī)定辦理本校（幼兒園）學(xué)生（兒童）的登記申報、繳費(fèi)和社會保障卡申領(lǐng)發(fā)放等工作。
第三章? 職工基本醫(yī)療保險
第十二條? 紹興市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個人參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保?
（一）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及其職工（含雇工，下同）和退休（退職）人員。
（二）參加職工基本養(yǎng)老保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”）。
（三）領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員。
（四）其他按規(guī)定參保的人員。
第十三條? 職工醫(yī)?；鸢ńy(tǒng)籌基金和個人賬戶金。
第十四條? 職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和參保人員按規(guī)定繳納。
用人單位在職職工繳費(fèi)工資按實(shí)計(jì)繳，其中低于全省在崗職工月平均工資（以下簡稱“省職平工資”）的，以省職平工資計(jì)繳。用人單位在職職工繳費(fèi)工資按規(guī)定由所在單位申報，職工個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)由所在單位代扣代繳。省職平工資的參照標(biāo)準(zhǔn)為：每年1—6月為上上年度省職平工資，7—12月為上年度省職平工資（下同）。首次參保和續(xù)保的職工，以用人單位申報的月工資確定其個人繳費(fèi)工資。
第十五條? 參保人員按國家規(guī)定辦理退休時，其職工醫(yī)保的視作繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)須滿20年（其中實(shí)際繳費(fèi)年限須滿5年），方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。不足規(guī)定年限的，由用人單位或參保人員個人按規(guī)定一次性補(bǔ)繳后，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。具體按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時省職平工資的6.5%標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳，補(bǔ)繳費(fèi)用全額劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。
第十六條? 用人單位在職職工當(dāng)月參保，次月享受醫(yī)療保險待遇。用人單位未按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)累計(jì)滿2個月的，次月起該單位在職參保人員停止享受醫(yī)療保險待遇，在足額補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員首次參?；蛑袛?個月后續(xù)保的，須參保滿3個月并按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)后方可享受醫(yī)療保險待遇；中斷3個月內(nèi)續(xù)保的，須按補(bǔ)繳當(dāng)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)足額補(bǔ)繳中斷期醫(yī)療保險費(fèi)，醫(yī)療保險待遇從續(xù)保次月起享受；靈活就業(yè)人員已參保但未按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)滿3個月的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系作停保中斷處理，欠費(fèi)的相應(yīng)月份不計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限，所欠費(fèi)用予以核銷。
參保人員在參保當(dāng)月辦理醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)入接續(xù)手續(xù)且轉(zhuǎn)入的醫(yī)療保險關(guān)系與當(dāng)月連續(xù)的，參保當(dāng)月可享受醫(yī)療保險待遇。
第十七條??達(dá)到法定退休年齡時，職工基本養(yǎng)老保險延繳人員可按靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受相應(yīng)的在職職工醫(yī)療保險待遇。
第十八條??參保人員普通門診、門診規(guī)定病種（特殊病種門診，下同）和住院時發(fā)生的符合《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定除自費(fèi)、自理費(fèi)用外的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱“政策范圍內(nèi)費(fèi)用”），起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的由統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定支付。
第十九條??參保人員的個人賬戶按下列規(guī)定建立：
機(jī)關(guān)、事業(yè)和?。ú浚賳挝辉诼毬毠さ膫€人賬戶按本人繳費(fèi)工資的4%建立；靈活就業(yè)人員的個人賬戶按本人繳費(fèi)工資的1%建立。
市區(qū)其他用人單位在職職工的個人賬戶按本人繳費(fèi)工資的2%建立，退休人員的個人賬戶按省職平工資的5%建立。各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，在本辦法實(shí)施后3年內(nèi)逐步調(diào)整到位。
第二十條??個人賬戶的管理：
（一）個人賬戶分為當(dāng)年個人賬戶和歷年結(jié)余賬戶。
（二）個人賬戶的本金和利息為個人所有，在醫(yī)保年度末計(jì)算利息，如參保人員終止醫(yī)療保險關(guān)系的，當(dāng)月計(jì)算利息。
（三）個人賬戶在足額繳費(fèi)且社保到賬后按月劃入。參保單位未按規(guī)定按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，暫停配置該單位在職參保人員的個人賬戶，待單位足額補(bǔ)繳后，再按規(guī)定劃入該單位參保人員的當(dāng)年個人賬戶。
（四）個人賬戶按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、轉(zhuǎn)移。
（五）個人賬戶余額符合以下條件的，可以依法繼承或退還本人：
1．參保人員死亡，其個人賬戶余額可依法繼承；
2．參保人員按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)時，其職工醫(yī)保視作繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)未到規(guī)定年限，參保人員又不愿按規(guī)定一次性補(bǔ)繳的，經(jīng)本人申請可終止其基本醫(yī)療保險關(guān)系，個人賬戶余額予以退還；
3．參保人員因故喪失中華人民共和國國籍的，可以在喪失國籍后書面申請終止基本醫(yī)療保險關(guān)系，個人賬戶余額可退還本人。
（六）參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系從異地轉(zhuǎn)入時，轉(zhuǎn)出地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的個人賬戶余額，無法區(qū)分當(dāng)年、歷年結(jié)余賬戶的，其轉(zhuǎn)入的個人賬戶余額全部劃入當(dāng)年個人賬戶。
（七）參保人員在待遇中斷期間，個人賬戶不能使用。
第二十一條? 個人賬戶的使用：
（一）當(dāng)年個人賬戶用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用中，按規(guī)定由個人自付的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)由個人繳納的大病保險費(fèi)。
（二）歷年結(jié)余賬戶可用于支付基本醫(yī)療保險按規(guī)定由個人承擔(dān)的自付、自理、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，及使用除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用。
（三）歷年結(jié)余賬戶可按規(guī)定支付職工醫(yī)保參保人員配偶、子女和父母（以下簡稱“近親屬”）的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間共濟(jì)互助。
（四）歷年結(jié)余賬戶可按規(guī)定支付參保人員本人、近親屬購買商業(yè)健康保險。
第二十二條? 住院和門診規(guī)定病種待遇：
一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和門診規(guī)定病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按下列比例報銷：
（一）超過起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元部分，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報銷85%，退休人員報銷90%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報銷80%，退休人員報銷85%。
（二）超過5萬元至10萬元部分，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報銷90%，退休人員報銷95%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報銷85%，退休人員報銷90%。
（三）超過10萬元至25萬元部分，在職職工報銷90%，退休人員報銷95%。
（四）超過25萬元部分，報銷90%，上不封頂。
第二十三條? 普通門診待遇：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診（含急診）的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，最高支付限額為5000元。
（二）報銷待遇。一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診（含急診）發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金按下列比例報銷：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報銷75%，退休人員報銷80%；在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療或購藥的，在職職工報銷65%，退休人員報銷70%。
一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員普通門診經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，在7日內(nèi)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職職工報銷70%，退休人員報銷75%。
第四章? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
第二十四條? 紹興市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）：
（一）具有本市戶籍的非從業(yè)人員。
（二）與本市居民結(jié)婚的非本市戶籍人員、本市從事宗教教職的非本市戶籍人員，且沒有參加異地基本醫(yī)療保障的。
（三）本市學(xué)校、幼兒園在冊的非本市戶籍的學(xué)生（兒童）。
（四）國家、省、市規(guī)定的其他人員。
第二十五條? 居民醫(yī)保費(fèi)按規(guī)定繳納，由個人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼組成。
各區(qū)、縣（市）可確定當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的財(cái)政補(bǔ)貼額度。
第二十六條? 經(jīng)民政部門認(rèn)定的特困人員、低保對象、低保邊緣對象、因病致貧對象、享受基本生活費(fèi)的困境兒童，持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員，重點(diǎn)優(yōu)撫對象，其個人繳費(fèi)部分由財(cái)政按規(guī)定全額補(bǔ)助。
第二十七條??居民醫(yī)保費(fèi)按年收繳，一次性繳清。參保人員在規(guī)定時間內(nèi)足額繳費(fèi)后，在次年醫(yī)保年度內(nèi)享受醫(yī)療保險待遇。參保人員超過規(guī)定繳費(fèi)時間后要求參保的，其費(fèi)用按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納，醫(yī)療保險待遇從繳費(fèi)當(dāng)月起的3個月后享受。
參加職工醫(yī)保中斷（或終止）后的人員，參加居民醫(yī)保且全額繳費(fèi)，中間連續(xù)無間斷的，從繳費(fèi)的次月起享受居民醫(yī)保待遇。
第二十八條??市區(qū)城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)期為每年的11月1日起至12月20日止。其中以學(xué)校、幼兒園為單位給學(xué)生（兒童）繳費(fèi)的區(qū)、縣（市），繳費(fèi)期為每年的9月1日起至10月31日止。
各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，確定繳費(fèi)期。
第二十九條??紹興市普通高等學(xué)校就讀的學(xué)生（以下簡稱“大學(xué)生”）參加居民醫(yī)保。大一新生，首次參保的，根據(jù)本人意愿，可選擇一年半標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)，也可選擇一年標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)。選擇一年半標(biāo)準(zhǔn)參保的，財(cái)政按一年半標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼，醫(yī)療保險待遇享受期為當(dāng)年的9月1日起至次年的12月31日止。
畢業(yè)班大學(xué)生，在繳納畢業(yè)年度居民醫(yī)保費(fèi)用時，可根據(jù)本人意愿，選擇按全年標(biāo)準(zhǔn)或按半年標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。選擇半年標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，財(cái)政按半年標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼，醫(yī)療保險待遇享受期為畢業(yè)年度的1月1日起至6月30日止。
第三十條? 新生兒需參加出生當(dāng)年度居民醫(yī)保的，在出生2個月內(nèi)，由其父母持新生兒戶籍證明材料辦理參保手續(xù)，其個人繳納的費(fèi)用按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納，財(cái)政按全年標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼。繳費(fèi)后的新生兒從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇。
第三十一條? 參加居民醫(yī)保的本市戶籍非從業(yè)人員，可轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保，相關(guān)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇享受等按本辦法第三章規(guī)定執(zhí)行，不再享受居民醫(yī)保待遇。
第三十二條??一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和門診規(guī)定病種累計(jì)最高支付限額為28萬元。
第三十三條? 參保人員住院和門診規(guī)定病種發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，統(tǒng)籌基金報銷85%，在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，統(tǒng)籌基金報銷75%。
第三十四條? 未享受職工生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)助的參保人員，發(fā)生符合規(guī)定生育的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用（含妊娠并發(fā)癥），可享受定額補(bǔ)貼：平產(chǎn)1200元，難產(chǎn)助產(chǎn)、多胞胎或剖宮產(chǎn)1500元，列入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第三十五條? 普通門診待遇：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診（含急診）的起付標(biāo)準(zhǔn)為50元。
（二）報銷待遇。一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診（含急診）發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，統(tǒng)籌基金按下列比例報銷：在市內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，報銷50%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目費(fèi)用報銷60%；在市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，報銷15%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目費(fèi)用報銷25%。
一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員普通門診經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，在7日內(nèi)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報銷20%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目費(fèi)用報銷30%。
一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員普通門診累計(jì)凈報銷限額為800元。上年度有效簽約的參保人員，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，累計(jì)凈報銷限額再提高200元。有效簽約參保人員名單由各地衛(wèi)生計(jì)生部門提供，在年度結(jié)轉(zhuǎn)前導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)，年度內(nèi)不作變更。
第五章? 大病保險
第三十六條? 建立全市統(tǒng)一的大病保險制度，參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員統(tǒng)一納入大病保險保障范圍。
第三十七條? 建立政府、單位、個人分擔(dān)的大病保險多渠道籌資機(jī)制。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)不得低于人均40元，參保人員個人承擔(dān)40%，政府或單位承擔(dān)60%。政府、單位繳費(fèi)部分，從職工醫(yī)保、居民醫(yī)保基金中整體劃撥；個人繳費(fèi)部分，職工醫(yī)保參保人員從其個人賬戶中劃撥，居民醫(yī)保參保人員由個人繳納。
在全市大病保險基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支前，市區(qū)和各縣（市）單獨(dú)建立大病保險基金，并根據(jù)大病保險基金運(yùn)行情況，按照“收支平衡”原則，確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。
市區(qū)和各縣（市）大病保險基金支付能力超過24 個月的，暫不繳納大病保險費(fèi)。
第三十八條?大病保險待遇起止時間與基本醫(yī)療保險待遇起止時間一致。
第三十九條??一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和門診規(guī)定病種經(jīng)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后個人自付的費(fèi)用及轉(zhuǎn)外就醫(yī)承擔(dān)的自理比例費(fèi)用，累計(jì)超過2.5 萬元部分，大病保險基金報銷60%，最高支付限額40萬元。經(jīng)民政部門認(rèn)定的特困人員、低保對象、低保邊緣對象、因病致貧對象、享受基本生活費(fèi)的困境兒童，持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員，重點(diǎn)優(yōu)撫對象，報銷比例提高10個百分點(diǎn)。
一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員使用特殊藥品發(fā)生的累計(jì)費(fèi)用，8000 元以上至40萬元部分，大病保險基金報銷60%。
特殊藥品的品種、支付價格等按上級政策執(zhí)行。
第四十條? 全市實(shí)行統(tǒng)一的大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和管理制度，實(shí)現(xiàn)大病保險“一卡通”結(jié)算。鼓勵委托商業(yè)保險公司承辦大病保險相關(guān)經(jīng)辦工作，在省統(tǒng)一確定的商業(yè)保險公司范圍內(nèi)，按照《浙江省大病保險招投標(biāo)管理指引》和政府招標(biāo)采購相關(guān)規(guī)定，確定商業(yè)保險公司統(tǒng)一承辦全市范圍大病保險業(yè)務(wù)。
第六章? 醫(yī)療保險服務(wù)管理
第四十一條??參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）800元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)300元。門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)為400 元。
（一）同一醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）同一醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，個人自付費(fèi)用必須達(dá)到高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)額度（包括家庭病床）后，方可由醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。從低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別醫(yī)
療機(jī)構(gòu)時，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算。從高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，起付標(biāo)準(zhǔn)不再另行計(jì)算。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等均以出院結(jié)算日為準(zhǔn)。
（三）設(shè)立家庭病床以后住院的或出院以后設(shè)立家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計(jì)算。家庭病床的設(shè)立不跨年度，每半年計(jì)算一次起付線。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用按住院規(guī)定支付。
（四）急診留院觀察后直接住院的，留院觀察費(fèi)用按住院規(guī)定報銷，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。留院觀察后未住院的，留院觀察費(fèi)用不按住院規(guī)定報銷。
（五）不符合住院指征的住院費(fèi)用不納入住院報銷范圍。
第四十二條? 門診規(guī)定病種是指：惡性腫瘤，尿毒癥門診腎透析，組織器官移植后門診治療，臟器功能衰竭癥（心、肺、腎、肝），腦癱或腦血管意外恢復(fù)期，高血壓?。ㄓ行摹⒛X、腎、眼并發(fā)癥之一者），糖尿?。ê喜⒏腥净蛘咝?、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者），慢性再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，重性精神障礙性疾病，血友病，慢性乙型肝炎（活動性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎，耐多藥肺結(jié)核。
門診規(guī)定病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍按規(guī)定執(zhí)行。
第四十三條?醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)。全市制定統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，各區(qū)、縣（市）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與通過評估符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
第四十四條? 參保人員可報銷結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)符合《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和浙江省大病保險特殊藥品目錄等相關(guān)管理規(guī)定。國家有特別規(guī)定的，按規(guī)定執(zhí)行。
第四十五條? 參保人員因病情需要，使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目的，先由個人承擔(dān)一定比例費(fèi)用后，再按本辦法規(guī)定結(jié)算。
第四十六條?參保人員就醫(yī)購藥，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)校驗(yàn)核實(shí)參保人信息后，方可刷卡就診、購藥。
第四十七條? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的有關(guān)規(guī)定，對參保人員就醫(yī)用藥選擇安全有效、價格合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。按衛(wèi)生計(jì)生部門處方規(guī)定掌握中西藥處方量；納入我市慢性病特殊病種、門診規(guī)定病種范圍的疾病及高血脂、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病、哮喘、肺纖維化的相關(guān)治療用藥，其藥品的處方量最多不超過1個月。住院患者出院時需鞏固治療的，藥品劑量參照上述執(zhí)行。其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病特殊病種備案醫(yī)師，可為慢性病特殊病種參保人員開具慢性病長期處方，一次處方醫(yī)保用藥量可根據(jù)病情需要最多放寬至12周。
患慢性疾病的參保人員在出國（境）期間，需攜帶藥品持續(xù)治療的，經(jīng)備案后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可按其出國期限確定配藥量，但最多不超過6個月。出國（境）備案手續(xù)未撤銷之前，暫停其在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)及購藥費(fèi)用。
第四十八條??積極開展醫(yī)保支付制度改革。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)性作用，實(shí)行以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，以按病組（病種）付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，建立“總額預(yù)算管理、結(jié)余適當(dāng)留用、超支合理分擔(dān)”激勵約束機(jī)制，不斷提高基金績效和管理效率。逐步將醫(yī)療保險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的監(jiān)管。
第四十九條? 積極探索縣域醫(yī)共體醫(yī)保管理新機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算，建立盈虧合理負(fù)擔(dān)的激勵約束機(jī)制。健全分級診療差別化支付機(jī)制，拉開醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險報銷比例。完善醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診政策，有效簽約的城鄉(xiāng)居民參保人員，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，可適當(dāng)提高普通門診累計(jì)凈報銷限額。建立縣域醫(yī)共體轉(zhuǎn)外就醫(yī)控制性病種目錄，加強(qiáng)對目錄內(nèi)病種轉(zhuǎn)外就醫(yī)的管理。
第五十條? 參保人員按規(guī)定辦理門診規(guī)定病種確認(rèn)手續(xù)，確認(rèn)后的門診規(guī)定病種人員可選擇1—2家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診規(guī)定病種指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人員需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診規(guī)定病種治療的，由參保人員向市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員簽署意見且經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意。
職工醫(yī)保參保人員，常駐外地（3個月以上）和異地居?。ò仓茫┑谋臼袇⒈Ｈ藛T憑相關(guān)材料經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定就醫(yī)。
居民醫(yī)保參保人員，長期（3個月以上）在紹興市外經(jīng)商、務(wù)工、就學(xué)，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，在出院結(jié)算前憑相關(guān)材料在參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請系統(tǒng)備案后，可視作已辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。
大學(xué)生因寒暑假、因病休學(xué)或符合高校管理規(guī)定的實(shí)習(xí)期間，在相關(guān)居住地或?qū)嵙?xí)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，在出院結(jié)算前憑相關(guān)材料在參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請系統(tǒng)備案后，可視作已辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。
第五十一條? 職工醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療發(fā)生的符合職工醫(yī)保基金支付范圍的費(fèi)用，先按特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理5%、非特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理15%后，再按規(guī)定報銷。
市區(qū)居民醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療發(fā)生的符合居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M(fèi)用，先按特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理10%、非特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理25%后，再按規(guī)定報銷。各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，逐步調(diào)整各自設(shè)置的轉(zhuǎn)外自理比例，3年后統(tǒng)一按上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人員未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)到紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療的，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自理比例再提高10個百分點(diǎn)。
第五十二條?參保人員患癱瘓、惡性腫瘤晚期需設(shè)立家庭病床的，由參保人員向市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意，家庭病床醫(yī)療費(fèi)用按住院醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定支付。
第五十三條? 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
（四）在境外就醫(yī)的。
第五十四條??參保人員因緊急情況需在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人墊付后，按有關(guān)規(guī)定到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定報銷醫(yī)療費(fèi)用。
第五十五條??已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診與異地安置備案手續(xù)的人員，在全國聯(lián)網(wǎng)跨省異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報銷。
第五十六條? 醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）在直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含跨省和省、市“一卡通”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）發(fā)生的，應(yīng)由參保人員個人支付的醫(yī)療費(fèi)和購藥費(fèi)，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。由于系統(tǒng)故障等原因，參保人員未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)直接刷卡結(jié)算的，由其全額支付后再與當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
（二）在非直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，由參保人員全額支付后再與當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌違規(guī)的，在調(diào)查、處理期間，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停支付其申撥的醫(yī)療費(fèi)用。
第五十七條? 參保人員不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇，已享受本市范圍外其他地區(qū)醫(yī)療保險待遇的，可憑相關(guān)材料按最高補(bǔ)差原則給予報銷。
第五十八條? 全市醫(yī)療保險部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)，可探索委托管理、購買服務(wù)等方式，降低管理成本，提高工作效率，方便群眾就醫(yī)。
第五十九條? 建立全市“數(shù)據(jù)集中存儲、應(yīng)用統(tǒng)一部署、服務(wù)統(tǒng)一提供”的醫(yī)療保險市級一體化信息系統(tǒng)，構(gòu)建全市統(tǒng)一的信息管理平臺，實(shí)現(xiàn)參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，通過部、省、市三級異地就醫(yī)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第七章? 險種轉(zhuǎn)換與參保關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接
第六十條??符合參保條件的人員，在同一時期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險，但可按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的險種，轉(zhuǎn)換前已繳納的醫(yī)療保險費(fèi)不予退還。
參保人員的醫(yī)療保險待遇啟動后，已繳納的醫(yī)療保險費(fèi)不予退還。
第六十一條? 參保人員跨統(tǒng)籌地流動就業(yè)的，其醫(yī)療保險關(guān)系可按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。
已享受職工醫(yī)保退休待遇的人員，醫(yī)療保險關(guān)系不能轉(zhuǎn)移。
第六十二條? 醫(yī)療保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地轉(zhuǎn)入的，其在原參保地已支付的普通門診、住院和門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費(fèi)不予累計(jì)計(jì)算。
第八章? 基金管理
第六十三條??全市醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集和使用，基本醫(yī)療保險基金的來源為：
（一）單位和個人繳納。
（二）財(cái)政補(bǔ)貼。
（三）基本醫(yī)療保險基金的存款利息。
（四）公民、法人及其他組織的捐贈。
第六十四條? 職工醫(yī)?；?、居民醫(yī)?；?、大病保險基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，分別核算。任何單位和個人不得擠占挪用。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶金實(shí)行分別管理，分開核算。
第六十五條??社會保險行政部門應(yīng)建立健全醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
第六十六條? 醫(yī)療保險基金實(shí)行收支預(yù)算管理，基金當(dāng)期收不抵支時，采取動用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。
醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，由財(cái)政補(bǔ)貼。
第六十七條? 醫(yī)療保險基金，對支出戶的活期存款實(shí)行優(yōu)惠利率，按3個月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息；對存入財(cái)政專戶的存款，利率比照同期居民儲蓄存款利率管理。協(xié)議另有約定的，按協(xié)議利率執(zhí)行。
第九章 監(jiān)督管理
第六十八條??社會保險行政部門對醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改意見，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。
社會保險行政部門對醫(yī)療保險基金實(shí)施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：
（一）查閱、記錄、復(fù)制與醫(yī)療保險基金收支、管理和投資運(yùn)營相關(guān)的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；
（二）詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；
（三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金的行為予以制止并責(zé)令改正。
第六十九條? 社會保險行政部門和其他有關(guān)行政部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法為用人單位和個人的信息保密，不得以任何形式泄露。
第七十條? 任何組織或者個人有權(quán)對違反社會保險法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報、投訴。
社會保險行政部門、衛(wèi)生計(jì)生部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)對屬于本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的舉報、投訴，應(yīng)當(dāng)依法處理；對不屬于本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)書面通知并移交有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)處理。有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時處理，不得推諉。
第七十一條? 用人單位或者個人認(rèn)為社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)的行為侵害其合法權(quán)益的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
用人單位或者個人對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不依法辦理社會保險登記、核定醫(yī)療保險費(fèi)、支付醫(yī)療保險待遇、辦理醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)或者侵害其他社會保險權(quán)益的行為，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第七十二條? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規(guī)和政策規(guī)定的，由相關(guān)行政部門依法予以處理。
第七十三條?各級社會保險行政部門和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，構(gòu)成違紀(jì)的，依法予以行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十章? 附? 則
第七十四條?市社會保險行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支平衡等情況，對基本醫(yī)療保險、大病保險政策進(jìn)行評估，需要調(diào)整的，會同相關(guān)部門提出調(diào)整方案，報市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第七十五條?因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各區(qū)、縣（市）政府協(xié)調(diào)解決。
第七十六條??本辦法所稱自費(fèi)費(fèi)用是指不列入基本醫(yī)療保險范圍、按規(guī)定完全由參保人員個人負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目費(fèi)用。如《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料和醫(yī)療器械，中藥煎藥費(fèi)，空調(diào)費(fèi)，床位費(fèi)超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)部分，材料費(fèi)中超過最高限額部分，藥品銷售價格超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上部分等。
自理費(fèi)用是指雖列入基本醫(yī)療保險范圍但按規(guī)定由參保人員個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。如基本醫(yī)療保險乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料中按比例自理部分，轉(zhuǎn)外就醫(yī)按比例自理部分等。
自付費(fèi)用是指列入基本醫(yī)療保險范圍但按規(guī)定由參保人員自己負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷時個人按比例負(fù)擔(dān)的部分。
首次參保是指未參加過職工醫(yī)保的參保人員，第一次申請辦理參保登記，建立醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶。
中斷是指參保人員因中斷工作或長期欠費(fèi)等原因中斷繳費(fèi)。中斷期間，保留醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶，并不再產(chǎn)生新的應(yīng)繳記錄，核銷已產(chǎn)生的應(yīng)繳記錄。
續(xù)保是指中斷人員申請繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
第七十七條? 各縣（市）政府可根據(jù)本辦法規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則。
第七十八條? 本辦法自2019年1月1日起施行。原《紹興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法（試行）》（紹政發(fā)〔2012〕43號）、《紹興市職工基本醫(yī)療保險辦法（試行）》（紹政發(fā)〔2012〕44號）、《紹興市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則（試行）》（紹政發(fā)〔2012〕46號）、《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則的意見》（紹政辦發(fā)〔2013〕162號）、《關(guān)于建立市區(qū)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的通知》（紹政發(fā)〔2016〕45號）、《關(guān)于建立市區(qū)統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險制度的通知》（紹政發(fā)〔2016〕46號）、《關(guān)于建立全市統(tǒng)一大病保險制度的通知》（紹政發(fā)〔2016〕47號）和《關(guān)于紹興市職工基本醫(yī)療保險辦法（試行）的補(bǔ)充通知》（紹政發(fā)〔2016〕55號）等文件同時廢止。我市原有關(guān)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。