局下屬單位、各科室：
??? 現(xiàn)將《2019年平湖市醫(yī)療保障工作要點》印發(fā)給你們，請結合工作實際，認真貫徹執(zhí)行。
平湖市醫(yī)療保障局
2019年4月17日
2019年平湖市醫(yī)療保障工作要點
2019年我市醫(yī)療保障工作的總體思路是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記在慶祝改革開放40周年大會上的重要講話精神和嘉興市醫(yī)療保障工作會議精神，堅持穩(wěn)中求進工作總基調，堅持以人民為中心，以高質量發(fā)展為目標，圍繞更加公平、更加精準、更加惠民，抓改革，惠民生，強基礎，深化“三醫(yī)聯(lián)動”，著力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，以優(yōu)異成績迎接新中國成立70周年。
2019年我市醫(yī)療保障工作的主要目標是：（1）將我市所有定點醫(yī)藥機構納入嘉興市域異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構“一卡通”全覆蓋范圍，擴大省內異地就醫(yī)定點范圍；（2）實現(xiàn)醫(yī)療保險、大病保險、職工醫(yī)療互助保障、醫(yī)療救助一站式結算全覆蓋；（3）實現(xiàn)上海門診就醫(yī)醫(yī)保異地直接結算；（4）打造長三角地區(qū)醫(yī)保辦事最便捷城市，全面推進“最多跑一次”改革；（5）本市戶籍基本醫(yī)保參保率達到99%以上；（6）醫(yī)療救助政策落實率達到100%，符合條件困難群眾資助參保率達到100%；（7）協(xié)同嘉興市醫(yī)療保障局實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度全市統(tǒng)一；（8）根據嘉興市局統(tǒng)一安排，執(zhí)行大病保險市級統(tǒng)籌制度及相關政策，健全城鄉(xiāng)居民慢性病門診醫(yī)療保障制度；（9）完善長期護理保險相關政策，健全服務監(jiān)管。
按照省、市有關要求和嘉興市醫(yī)保工作會議提出的目標要求，加快醫(yī)保領域“最多跑一次改革”，進一步強化服務企業(yè)、服務群眾、服務基層（以下簡稱“三服務”）的工作導向，以實干促實績，爭當新時代全市醫(yī)保戰(zhàn)線追夢奔跑的領跑者，為加快推進金平湖新崛起做貢獻。重點抓好以下工作：
一、以“三服務”引領“最多跑一次”改革達新高地
（一）推進市域異地就醫(yī)“一卡通”工作。推動我市定點醫(yī)藥機構對接市域異地結算平臺，將我市所有定點醫(yī)藥機構納入嘉興市域異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構“一卡通”全覆蓋范圍，實現(xiàn)全嘉興市參保人員憑社會保障·市民卡在平湖任何一家定點醫(yī)藥機構實時刷卡結算。
〔責任單位：醫(yī)保中心、合醫(yī)辦；列第一位的為牽頭科室，下同〕
（二）創(chuàng)新醫(yī)保報銷結算方式。獨立開發(fā)醫(yī)保報銷票據智能識別、掃描錄入系統(tǒng)，不斷匹配異地與浙江省醫(yī)保目錄，累積起正確率超過90%的智能識別系統(tǒng)目錄庫，并爭取年內投入使用。
〔責任單位：醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（三）提供更加精準的醫(yī)保服務。開展精準服務，實現(xiàn)業(yè)務系統(tǒng)與短信平臺聯(lián)動，在調出、調入單位辦理人員增減的同時，實時向本人推送短信提醒，告知醫(yī)保關系轉移接續(xù)相關手續(xù)和注意事項，避免醫(yī)保關系中斷，不能刷卡現(xiàn)象出現(xiàn)。
〔責任單位：醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（四）打造長三角地區(qū)醫(yī)保辦事最便捷城市。深化醫(yī)保領域“最多跑一次”改革，80%以上的醫(yī)保服務事項實現(xiàn)“掌上辦理”，80%以上的民生事項實現(xiàn)“一證通辦”。簡化服務流程，優(yōu)化服務布局，創(chuàng)新服務方式。
〔責任單位：醫(yī)保中心、合醫(yī)辦、綜合業(yè)務科〕
（五）全面實施醫(yī)療保障一站式結算。積極參與“全省醫(yī)療救助人員信息實時交互平臺”省市共建，實現(xiàn)數據對接和共享，在五縣兩區(qū)率先實現(xiàn)醫(yī)療保險、大病保險、職工醫(yī)療互助保障、醫(yī)療救助“四位一體”“一站式”結算。
〔責任單位：醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（六）認真落實長三角一體化發(fā)展國家戰(zhàn)略。積極接軌上海，至少完成2家與上海醫(yī)?！耙豢ㄍā苯Y算的醫(yī)療機構，積極加入長三角異地就醫(yī)門診直接結算。
〔責任單位：醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（七）擴大省內異地就醫(yī)定點范圍。按照省局要求，有序推進將我市有住院的醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中心逐步納入省內異地就醫(yī)定點范圍，方便省內異地常住人員就醫(yī)。
〔責任單位：醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（八）全面落實醫(yī)保備案事項延伸辦理。改善群眾就醫(yī)體驗，讓群眾就醫(yī)少排隊、付費更快捷、轉診更方便，以全省異地就醫(yī)備案平臺為基礎，使用浙江政務服務網、“浙里辦”App等平臺，滿足全市參保人員異地安置、異地探親、駐外工作網上備案、移動備案的需求。將特治特藥備案、轉外就醫(yī)備案、特殊病種備案等與就醫(yī)過程密切相關的事項延伸到定點醫(yī)藥機構端受理，減少參保人員在醫(yī)療機構與經辦機構之間的跑腿。
〔責任單位：醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
二、不忘初心辦實事，提升群眾獲得感和安全感
（一）協(xié)同嘉興市局推進基本醫(yī)保制度全市統(tǒng)一。積極做好調研工作，協(xié)同嘉興市局完成全市基本醫(yī)保制度全市統(tǒng)一。
〔責任單位：綜合業(yè)務科、辦公室〕
（二）完善長期護理保險相關政策制度。將長期護理險納入平湖市民生共享工程建設，完善服務監(jiān)管辦法、經辦規(guī)程和信息系統(tǒng)，有序推動長期護理保險項目破難，為失能人員的護理提供基本保障。
〔責任單位：綜合業(yè)務科、醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（三）完善城鄉(xiāng)居民慢性病醫(yī)療保障制度。按省政府為民辦實事的工作要求和省局部署，將高血壓、糖尿病、肺結核等12種群眾常見慢性病納入城鄉(xiāng)居民門診規(guī)定病種范圍；放寬配藥時限，將醫(yī)保配藥時限延長到12周；允許城鄉(xiāng)居民在定點藥店刷卡購買規(guī)定病種藥品；依托第三方開展慢性病藥品配送服務；適當提高城鄉(xiāng)居民慢性病門診報銷比例，合理設置門診起付線和封頂線，確?；菝裾吆鹆?。
〔責任單位：綜合業(yè)務科、醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（四）完善大病保險市級統(tǒng)籌。按省局統(tǒng)一部署，將群眾大病治療亟需的高值特殊藥品或診療項目納入醫(yī)保支付范圍，減輕大病患者經濟負擔。
〔責任單位：綜合業(yè)務科、醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
三、以“三醫(yī)聯(lián)動”為中心，抓好醫(yī)保領域重點改革
（一）推進醫(yī)保支付方式改革。以“控基金”和“控質量”為雙目標，進一步提高醫(yī)保基金使用績效。強化醫(yī)?；鹬С鲈鏊俸椭С隹傤~“雙控管理”，完善醫(yī)保總額預算管理。探索住院病組點數法支付方式改革試點工作，開展特定領域支付方式改革創(chuàng)新。
〔責任單位：綜合業(yè)務科、醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（二）監(jiān)督藥品耗材集中采購結果的落地。督促公立醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行國家和省藥品集中采購中標結果，落實藥品帶量采購等政策措施，促使藥品總費用逐步下降。積極參與長三角地區(qū)聯(lián)合采購，擴大耗材集中招標采購范圍，探索開展耗材帶量采購，健全藥品耗材陽光采購機制。
〔責任單位：綜合業(yè)務科〕
（三）深入推進藥價保聯(lián)動改革。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的總體原則，優(yōu)化公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格體系。開展輔助藥品清理、規(guī)范診療行為、減少高值耗材和藥品浪費等措施，引導醫(yī)院千方百計省出基金騰挪空間。原則上醫(yī)保基金支出增速不得超過10%。通過成本核算法，把大型設備檢查治療、檢驗等過高收費價格降下來，把運行中醫(yī)院一線反映強烈、定價明顯偏低的勞務型醫(yī)療服務價格提上去。
〔責任單位：綜合業(yè)務科、醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
四、加大保障基金安全，守牢百姓救命錢
（一）建立健全基金監(jiān)管制度。根據《社會保險法》等相關法律法規(guī)規(guī)定，進一步細化、規(guī)范基金監(jiān)管辦法。制定經辦機構基金內控標準，開展基金內控標準化項目申請，進一步規(guī)范經辦機構基金監(jiān)管體系。建立健全經辦機構對兩定機構的協(xié)議管理和行政監(jiān)管之間無縫對接機制及內部案件移送機制。全面貫徹落實《浙江省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施辦法》獎勵政策，調動廣大人民群眾參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管積極性。
〔責任單位：基金監(jiān)管科、醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（二）建立醫(yī)保監(jiān)管部門聯(lián)動機制。建立醫(yī)保基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議制度，組織衛(wèi)健、財政、公安、審計、人社等部門建立部門聯(lián)合懲戒機制，違規(guī)查處結果與醫(yī)藥機構注冊、醫(yī)師職稱評定、個人誠信記錄相掛鉤，提高違規(guī)成本。建立重大案件公安移送機制，加強與審計部門合作，共同打擊欺詐騙保。
〔責任單位：基金監(jiān)管科、辦公室〕
（三）醫(yī)保智能監(jiān)管水平再提升。充分運用好醫(yī)?；鸺杀O(jiān)管平臺，積極探索“事前提示、事中提醒、事后處置”全過程監(jiān)管。引入信息技術服務機構等第三方力量，運用大數據分析，從發(fā)現(xiàn)疑點到數據核實，形成完整的監(jiān)管機制和工作鏈條。
〔責任單位：基金監(jiān)管科、醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（四）開展專項整治行動。制定《平湖市打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹑晷袆佑媱潱?019-2021）》，每年聚焦重點，分類打擊，對應施策，通過3年時間，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋?！藏熑螁挝唬夯鸨O(jiān)管科、醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（五）強化醫(yī)保政策宣傳。開展“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，利用媒體、網站、微信等載體，采取多種形式，宣傳醫(yī)保政策，強化定點醫(yī)療機構和參保人員法制意識，營造全社會關注和維護醫(yī)療保障基金安全的濃厚宣傳氛圍。
〔責任單位：基金監(jiān)管科、醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（六）建立醫(yī)保行業(yè)自律組織。逐步組建醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)師協(xié)會、藥店協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會等組織，引導行業(yè)自我管理、自我約束、自我規(guī)范，積極推進社會監(jiān)督。
〔責任單位：基金監(jiān)管科、辦公室、合醫(yī)辦〕
（七）加強醫(yī)?；鹁闫胶夤芾怼＜皶r預警基金運行風險，強化基金支出增速紅線，對支出增速過快的定點醫(yī)藥機構，開展定期約談，及時化解風險。
〔責任單位：基金監(jiān)管科〕
五、全面推進自身建設，夯實醫(yī)?；A工作
（一）抓好“法治醫(yī)?！苯ㄔO。按規(guī)定編制部門權力清單、責任清單，做到清單之外無權利，將權利關進“籠子”，用權必擔責。教育引導系統(tǒng)干部職工牢固樹立法治理念，在醫(yī)保政策制定和執(zhí)行上突出法治思維，強化依法行政。全面制定內部管理制度，形成以制度管人、以制度管事、以制度管物的工作氛圍。
〔責任單位：辦公室、綜合業(yè)務科、醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（二）完善“智慧醫(yī)?！惫こ獭８鶕【帧爸腔坩t(yī)?！苯ㄔO部署，進一步完善完成醫(yī)保信息系統(tǒng)容災建設。
〔責任單位：基金監(jiān)管科、醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（三）推進“清廉醫(yī)保”建設。落實全面從嚴治黨的主體責任，嚴格執(zhí)行中央八項規(guī)定精神，強化內部監(jiān)督。運用云桌面等信息軟件、科學設置分段控制節(jié)點和“柜員制”崗位，加強醫(yī)保權力相互制約，形成“分段把關、分人負責、相互制衡”的醫(yī)保制度體系。
〔責任單位：辦公室、醫(yī)保中心、合醫(yī)辦、綜合業(yè)務科、基金監(jiān)管科〕
（四）強化學習型黨組織建設。深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，加強黨組中心組理論學習和干部職工學習培訓，通過紅船網、學習強國App?等學習平臺，建立“一月一會”等制度，開展互幫互學、骨干領學、集中培訓、外派學習等學習方式，提升專業(yè)化水平，快速適應新崗位新要求。
〔責任單位：辦公室、醫(yī)保中心、合醫(yī)辦、綜合業(yè)務科、基金監(jiān)管科〕
（五）樹立醫(yī)保新系統(tǒng)新形象。建立“三服務”活動工作機制，推進“兩年”行動，鞏固“三大”活動成果。完成機構改革涉及的固定資產交接和社保檔案分割等工作。完善市、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)保服務經辦體系，加大宣傳工作力度，營造全社會重視、關心、支持醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的良好輿論氛圍。
〔責任單位：辦公室、醫(yī)保中心、合醫(yī)辦〕
（六）建立考核評價體系。圍繞今年量化工作目標和重點工作，建立針對性工作考核機制，完善考核評價指標，實行考核上墻，月月考核，體系化推進醫(yī)保各項工作落到實處。
〔責任單位：辦公室〕