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各市（州）醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)＜欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法＞的通知》（國(guó)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào)）精神，鼓勵(lì)舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳制定了《四川省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

?

四川省醫(yī)療保障局 ?四 川 省 財(cái) 政 廳

2019年9月17日

信息公開選項(xiàng)：主動(dòng)公開

?抄送：國(guó)家醫(yī)療保障局。

四川省醫(yī)療保障局辦公室 2019年9月17日印發(fā)

四川省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法

第一條? 為鼓勵(lì)舉報(bào)、嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》等法律規(guī)定，制定本辦法。

第二條? 辦法所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及由政府舉辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等專項(xiàng)基（資）金（以下簡(jiǎn)稱“基金”）。

第三條 ?鼓勵(lì)公民、法人和其他社會(huì)組織（以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人）舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，舉報(bào)行為應(yīng)為自愿行為。醫(yī)療保障部門可以邀請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。

第四條? 舉報(bào)人對(duì)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，以及受委托從事經(jīng)辦服務(wù)、稽核管理等工作的公民、法人或其他社會(huì)組織等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本辦法。

第五條 ?舉報(bào)人可以直接向欺詐騙保行為發(fā)生地或機(jī)構(gòu)（人員）所在地醫(yī)療保障部門舉報(bào)，也可以向上級(jí)醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報(bào)。

第六條? 按照就醫(yī)地監(jiān)管原則，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作由舉報(bào)線索發(fā)生地機(jī)構(gòu)（人員）所在地醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)。省本級(jí)和成都市共同定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)，按涉及所屬統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。省本級(jí)的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)。

上級(jí)受理、調(diào)查處理或交辦的舉報(bào)案件，涉及兩個(gè)及兩個(gè)以上統(tǒng)籌地區(qū)的，相應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

第七條 ?各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入同級(jí)財(cái)政予以保障。

第八條? 舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其委托機(jī)構(gòu)的工作人員，不適用本辦法。

第九條? 舉報(bào)人及其舉報(bào)事項(xiàng)有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：

（一）匿名舉報(bào)且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門無(wú)法確認(rèn)其身份的；

（二）不能提供違法行為線索，或者采取不正當(dāng)手段獲取證據(jù)的；

（三）舉報(bào)內(nèi)容含糊不清，缺乏事實(shí)根據(jù)的；

（四）舉報(bào)的線索與查處的違法行為無(wú)關(guān)的；

（五）提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障部門掌握或已向司法機(jī)關(guān)報(bào)告其違法行為的；

（六）其他不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

第十條? 舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：

（一）不涉及第九條不予獎(jiǎng)勵(lì)情形；

（二）舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，案件辦結(jié)；

（三）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

第十一條? 本辦法所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.盜刷和冒用參保人員醫(yī)療保障身份憑證，虛假上傳或多傳醫(yī)保結(jié)算信息的；

3.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

4.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

5.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

6.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬和費(fèi)用結(jié)算服務(wù)的；

7.掛名住院的；

8.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：

1.盜刷參保人員醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.為非定點(diǎn)零售機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬和費(fèi)用結(jié)算服務(wù)的；

4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為：

1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障身份憑證冒名就醫(yī)的（符合個(gè)人賬戶共濟(jì)使用情形除外）；

3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品、耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（四）涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員以及受托從事醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)、稽核管理等工作機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

3.涉及上述機(jī)構(gòu)及人員的其他欺詐騙保行為。

（五）其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

第十二條 ?舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按舉報(bào)線索中查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過(guò)10萬(wàn)元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。

欺詐騙保行為不涉及違規(guī)金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予200至1000元獎(jiǎng)勵(lì)。

對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)，按下述規(guī)定計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額，不足200元的獎(jiǎng)勵(lì)200元。

舉報(bào)欺詐騙保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員欺詐騙保行為且查證屬實(shí)的，獎(jiǎng)勵(lì)金額按照查實(shí)欺詐騙保金額5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）以下部分獎(jiǎng)勵(lì)5%，5萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）部分獎(jiǎng)勵(lì)4%，10萬(wàn)元以上部分獎(jiǎng)勵(lì)2%計(jì)算。

舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員或原工作人員，提供可靠線索的，應(yīng)當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

舉報(bào)人舉報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、受托從事醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)以及稽核管理等機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為，提供可靠線索的，應(yīng)當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)在查實(shí)欺詐騙保金額對(duì)應(yīng)上述獎(jiǎng)勵(lì)比例基礎(chǔ)上上浮，上浮比例不超過(guò)兩個(gè)百分點(diǎn)。具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。

聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

第十三條 ?醫(yī)療保障部門對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件，應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn)，并說(shuō)明原因。

第十四條? 對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)本單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。

對(duì)實(shí)名舉報(bào)的延期辦理案件，應(yīng)在辦理延期后及時(shí)告知舉報(bào)人。

第十五條? 醫(yī)療保障部門在舉報(bào)線索查實(shí)辦結(jié)后15個(gè)工作日內(nèi)，通知符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)金。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)金。

第十六條 ?醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)規(guī)范審批權(quán)限和程序，及時(shí)兌付獎(jiǎng)金。獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放單位應(yīng)填制《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（見(jiàn)附件1），按照權(quán)限和程序?qū)徟?，向舉報(bào)人發(fā)出《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)通知書》（見(jiàn)附件2），通知舉報(bào)人到指定地點(diǎn)填寫完善《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證》（見(jiàn)附件3）等領(lǐng)獎(jiǎng)手續(xù)。

第十七條? 舉報(bào)人應(yīng)持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)通知書》辦理獎(jiǎng)金領(lǐng)取手續(xù)。聯(lián)名舉報(bào)的，由其中一名舉報(bào)人受托辦理領(lǐng)取手續(xù)，其他聯(lián)名舉報(bào)人應(yīng)出具書面委托書。

第十八條? 舉報(bào)人不能親自辦理領(lǐng)取手續(xù)的，可由代理人代為辦理。由代理人代為辦理的，必須出具舉報(bào)人的書面委托書、舉報(bào)人和代理人的居民身份證或其他身份證件以及《舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)通知書》。

舉報(bào)人是法人或非法人組織，可以委托本單位工作人員持授權(quán)委托書和代理人的居民身份證、工作證明到醫(yī)療保障部門指定的地點(diǎn)辦理領(lǐng)取獎(jiǎng)金手續(xù)。

第十九條? 醫(yī)療保障部門發(fā)放獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)舉報(bào)人要求，可向舉報(bào)人簡(jiǎn)要告知舉報(bào)事項(xiàng)查處情況。

第二十條 ?醫(yī)療保障部門支付舉報(bào)獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。

第二十一條 ?醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。泄露舉報(bào)人相關(guān)信息的，按照相關(guān)規(guī)定處理。

第二十二條 ?舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告或弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)的，依法依規(guī)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第二十三條? 醫(yī)療保障部門工作人員以及受托從事醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)、稽核管理等機(jī)構(gòu)及其工作人員與舉報(bào)人串通，騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，按照相關(guān)規(guī)定處理，涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。

第二十四條? 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政和財(cái)政部門，可根據(jù)本辦法，對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)及審批、發(fā)放程序等做出具體規(guī)定。

第二十五條? 本辦法由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。《四川省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（川人社發(fā)〔2015〕31號(hào)）涉及醫(yī)療保障相關(guān)內(nèi)容同時(shí)失效。

此前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

附件：1.舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表

2.舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)通知書

3.舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)金領(lǐng)取憑證

附件1

舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)審批表

?編號(hào)：

注：本審批表一式三份，承辦部門、財(cái)務(wù)部門、歸檔各一份

附件2

舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為領(lǐng)獎(jiǎng)通知書

?編號(hào)：

你（你單位） ?年 ?月 ?日對(duì) ?涉嫌欺詐騙保的舉報(bào)，經(jīng)過(guò)立案調(diào)查，已依法作出處理，現(xiàn)根據(jù)《四川省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》等規(guī)定并經(jīng)審批，我局決定對(duì)你的上述舉報(bào)行為給予人民幣 元（大寫 ?元）獎(jiǎng)勵(lì)。請(qǐng)自接到本通知書60日內(nèi)攜帶本通知書、能夠辨識(shí)身份的有效證明、銀行賬戶或其他非現(xiàn)金收款方式信息等資料前往? 辦理領(lǐng)取手續(xù)。如委托他人辦理，受托人應(yīng)當(dāng)同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。

無(wú)正當(dāng)理由逾期未到指定地點(diǎn)辦理領(lǐng)獎(jiǎng)手續(xù)的，視為放棄領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。

聯(lián) 系 人：

聯(lián)系電話：

?（發(fā)文單位或部門）

?年 ?月 ?日

注：本通知書一式三份，承辦部門、舉報(bào)人、歸檔各一份