各有關單位：
為進一步完善本市醫(yī)療保險支付制度，保障本市社會醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)國家、省、市相關文件精神，結合本市實際，制定了《深圳市社會醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組付費辦法（試行）》，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
深圳市人力資源和社會保障局
2018年9月4日
深圳市社會醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組付費辦法（試行）
第一條 為進一步完善本市醫(yī)療保險支付制度，保障本市社會醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)國家、省、市相關文件精神，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市社會保險經(jīng)辦機構（以下簡稱市社會保險機構）與本市定點醫(yī)院之間的住院醫(yī)療費用結算試行按疾病診斷相關分組付費的，適用本辦法。
第三條 試行按疾病診斷相關分組付費的定點醫(yī)院（以下簡稱試點醫(yī)院）范圍由市衛(wèi)生行政部門與市社會保險行政部門共同確定。
第四條 在試點醫(yī)院住院治療的本市社會醫(yī)療保險參保人，包括基本醫(yī)療保險一檔、二檔、三檔參保人，均納入按疾病診斷相關分組付費管理。
第五條 根據(jù)國家按疾病診斷相關分組病組的設置，各試點醫(yī)院的所有住院病例按照疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，市衛(wèi)生行政部門與市社會保險行政部門可根據(jù)實際情況對分組邏輯及病組數(shù)量適時調整，并向試點醫(yī)院公開。
第六條 市社會保險行政部門根據(jù)試點醫(yī)院近三年所有患者就醫(yī)的歷史數(shù)據(jù)，結合臨床路徑，綜合考慮各級各類醫(yī)院之間差異和參保人接受程度，與試點醫(yī)院談判確定試點醫(yī)院各病組的付費標準。該付費標準涵蓋參保人住院發(fā)生的各病組所有醫(yī)療費用，包括醫(yī)療保險目錄外費用。
第七條 試點醫(yī)院各病組的付費標準根據(jù)醫(yī)院類別、等級以及所在行政區(qū)域（市、區(qū)、街道三級）等屬性分類制定，同類試點醫(yī)院同一病組的付費標準相同，按照以下規(guī)則確定：
（一）各病組權重值，根據(jù)單個病組近三年平均醫(yī)療費用與所有病組近三年平均醫(yī)療費用的比值確定。同個病組近三年合計病例數(shù)低于30的，權重值可根據(jù)臨床實際情況進行調整。
（二）年度基礎費率，根據(jù)上一年各病組醫(yī)療費用總和，結合基礎調整幅度，除以上一年各病組所有病例權重值總和確定?；A調整幅度按照近三年本市醫(yī)療保險基金征繳平均增長率、支出平均增長率，取最小變動值的二分之一確定。基礎費率可根據(jù)分組規(guī)則及病組數(shù)量調整情況適時調整。
（三）各病組付費標準，根據(jù)年度基礎費率與各病組權重值的乘積，最終與同類試點醫(yī)院統(tǒng)一談判確定。
新增試點醫(yī)院的各病組付費標準按照已試點的同類醫(yī)院標準執(zhí)行；確無同類醫(yī)院標準的，根據(jù)新增試點醫(yī)院實際情況進行確定。
第八條 市社會保險行政部門根據(jù)試點醫(yī)院近三年參保人就醫(yī)的歷史數(shù)據(jù)，并依據(jù)醫(yī)療保險政策變動、物價和醫(yī)療費用上漲等因素，與各試點醫(yī)院以談判方式約定參保人目錄外自費比例總控指標及醫(yī)療保險基金總控指標。
第九條 在試點醫(yī)院住院的參保人依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療服務價格及醫(yī)療保險政策享受相應待遇，由試點醫(yī)院直接收取參保人應負擔的醫(yī)療費用。
第十條 參保人在試點醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)保基金）支付的，由市社會保險機構按月支付。市社會保險機構每月下旬將上月的醫(yī)療費用按照病組付費標準扣除參保人應負擔的醫(yī)療費用、重特大疾病補充醫(yī)療保險支付的費用及質量掛鉤金后的金額支付給各試點醫(yī)院。參保人實際發(fā)生的次均醫(yī)療費用低于病組付費標準的部分由各試點醫(yī)院留用，超過病組付費標準的部分市社會保險機構不予補償。質量掛鉤金按照深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構結算辦法規(guī)定的比例確定。
第十一條 市社會保險機構應當根據(jù)按疾病診斷相關分組付費試點實施情況，及時與試點醫(yī)院簽訂相應的醫(yī)療服務協(xié)議，并按協(xié)議進行按疾病診斷相關分組付費管理。
醫(yī)療服務協(xié)議的有效期原則上為一年，各病組付費標準在協(xié)議周期內(nèi)有效。協(xié)議到期后，市社會保險機構應當按照本辦法規(guī)定重新確定各病組付費標準，并與試點醫(yī)院重新簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。
第十二條 醫(yī)療服務協(xié)議周期結束后，市社會保險機構應與試點醫(yī)院進行年度清算，并及時完成醫(yī)療保險結算。根據(jù)試點醫(yī)院執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策情況及定點醫(yī)藥機構信用等級評定結果，確定暫扣質量掛鉤金的支付比例，試點醫(yī)院的參保人目錄外自費比例高于協(xié)議指標的，扣除應付質量掛鉤金的50%。試點醫(yī)院的醫(yī)?；鹬Ц犊傤~超過協(xié)議指標的，醫(yī)?；鸢凑找韵罗k法追回：超標5%（含5%）以內(nèi)的部分，醫(yī)?；鹱坊?0%；超標5%至10%（含10%）的部分，醫(yī)?；鹱坊?0%；超標10%以上的部分，醫(yī)?；鹑~追回。
第十三條 市衛(wèi)生行政部門應當定期對試點醫(yī)院進行醫(yī)療服務質量評價，并將評價結果反饋給市社會保險機構。發(fā)現(xiàn)試點醫(yī)院有違規(guī)分解住院人次、故意修改診斷結論、升級診斷和操作編碼、提供醫(yī)療服務不足、推諉重患、將費用分解至門診或者分解到自費病人等行為的，由市社會保險機構、衛(wèi)生行政部門依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療保險政策、醫(yī)療服務協(xié)議及醫(yī)療服務質量評價結果進行處理。
第十四條 各試點醫(yī)院經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準開展的日間手術及試行按單病種收費的病種不納入按疾病診斷相關分組付費管理，付費標準按照市醫(yī)療服務價格管理部門公布的收費標準執(zhí)行。
第十五條 各試點醫(yī)院精神?？?、醫(yī)療康復類疾病的住院病例及住院天數(shù)極端值病例采取按床日付費，不納入按疾病診斷相關分組付費管理，償付方式及付費標準由市社會保險行政部門根據(jù)試點醫(yī)院近三年參保人就醫(yī)的歷史數(shù)據(jù)，結合基礎調整幅度，與各試點醫(yī)院通過談判方式約定。
住院天數(shù)極端值病例是指住院天數(shù)小于等于1天(經(jīng)批準開展日間手術病例除外)或大于60天的病例。
第十六條 本市生育保險（含生育醫(yī)療保險）參保人在試點醫(yī)院住院發(fā)生的生育醫(yī)療費用的結算參照本辦法執(zhí)行。
第十七條 本辦法自2018年9年20日起試行，有效期兩年。