第一條 為加快推進(jìn)我市基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，提高醫(yī)療保障能力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《關(guān)于大力推進(jìn)落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的通知》等法律法規(guī)、文件，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 伊春市行政區(qū)域內(nèi)用人單位的職工及愿意參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)并自行全額繳費(fèi)的人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理。
第三條 實(shí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位、人員可同時(shí)參加大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)，參加大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)的單位必須全員參保。
第四條 人力資源和社會(huì)保障部門是醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作；財(cái)政、審計(jì)、地稅等有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)相關(guān)工作。
第五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按職工工資總額確定，用人單位繳費(fèi)比例為6%，職工個(gè)人按照工資總額的2%繳費(fèi)，退休人員個(gè)人
不繳費(fèi)。
(二)大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金由個(gè)人與其所在單位分擔(dān)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為204元/人·年，其中個(gè)人繳納60元，單位繳納144元。
第六條 一次性安置及混崗人員連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)15年以上且達(dá)到法定退休年齡后可不再繳費(fèi)；實(shí)際繳費(fèi)不滿15年的，可一次性躉繳或按年繼續(xù)繳費(fèi)至15年。
一次性安置及混崗人員實(shí)行醫(yī)保制度改革后、實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革至一次性安置前的工齡視同實(shí)際繳費(fèi)年限。
第七條 流動(dòng)就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)滿15年且達(dá)到法定退休年齡后與企業(yè)退休職工享受同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未
到達(dá)法定退休年齡的，需繼續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡。
第八條 企業(yè)破產(chǎn)時(shí)，由破產(chǎn)企業(yè)按照《中華人民共和國(guó)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，由企業(yè)償還欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，以上年度退休人員人均醫(yī)療費(fèi)用支出為標(biāo)準(zhǔn)，一次性為退休人員繳足10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其退休人員可繼續(xù)享受參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第九條 用人單位和職工必須按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助費(fèi)，繳費(fèi)中斷時(shí)，統(tǒng)籌基金停止支
付其醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶有結(jié)余的可繼續(xù)使用；單位恢復(fù)繳費(fèi)并補(bǔ)齊欠繳部分后，可重新享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。但欠繳部分按有關(guān)規(guī)定加收滯納金。滯納金納入統(tǒng)籌基金。
第十條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行調(diào)劑金制度。實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌之后，基金管理實(shí)行調(diào)劑金制度，調(diào)劑比例為當(dāng)年征收總額的10%。
第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，參保人員個(gè)人賬戶除個(gè)人繳納的2%劃入外，用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人
賬戶的具體比例按職工年齡因素確定。
第十二條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立個(gè)人賬戶，職工個(gè)人醫(yī)療賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作發(fā)生變動(dòng)等情況時(shí)，憑有關(guān)證明到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移或注銷手續(xù)。
第十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍
(一)個(gè)人賬戶支付范圍：門診醫(yī)療費(fèi)、定點(diǎn)零售藥店的藥費(fèi)，超支自負(fù)，其中在市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)不受參保地域限制。
(二)統(tǒng)籌賬戶基金支付范圍：用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的住院費(fèi)用；門診慢性病的醫(yī)療費(fèi)用；單項(xiàng)、單次100元以上的特殊檢查和特殊治療的醫(yī)療費(fèi)用。
(三)大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上低于大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用
第十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)
(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：住院起付標(biāo)準(zhǔn)按一次性住院結(jié)算，一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元、二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元、三級(jí)醫(yī)院起
付標(biāo)準(zhǔn)為500元，職工在一個(gè)年度內(nèi)多次住院，依次遞減100元，降低到100元為止，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由職工個(gè)人自付
或由個(gè)人賬戶支付。
(二)住院核銷標(biāo)準(zhǔn)：參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在最高支付限額以下、起付標(biāo)準(zhǔn)以上、“三個(gè)目錄”以內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，個(gè)
人也要負(fù)擔(dān)一定比例。具體比例為：一級(jí)醫(yī)院自付10%、二級(jí)醫(yī)院自付15%、三級(jí)醫(yī)院自付20%。退休人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例按照上述標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)減少3個(gè)百分點(diǎn)。乙類藥品的自付比例為15%。
(三)外轉(zhuǎn)住院和異地居住核銷標(biāo)準(zhǔn)：外轉(zhuǎn)住院和異地居住人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)核銷先自付10%，然后按本市三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)核銷。
(四)一次性醫(yī)用材料及特殊醫(yī)用材料按診療項(xiàng)目的最高支付限額和自付比例執(zhí)行。
第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額
(一)在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為40000元。
(二)大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上70000元/人·年，核銷比例為70%。
第十七條 門診慢性病種類及支付標(biāo)準(zhǔn)：
(一)糖尿病慢性并發(fā)癥封頂線為5000元/人·年:；
(二)肺結(jié)核進(jìn)展期年封頂線為5000元/人·年；
(三)異體器官組織移植封頂線40000元/人·年；
(四)癌癥封頂線為10000/人·年；
(五)尿毒癥透析封頂線為40000元/人·年；
(六)慢性腎衰竭封頂線6000元/人·年；
(七)慢性心力衰竭(Ⅱ度及其以上)封頂線5000元/人·年
(八)腦出血、腦梗塞后遺癥封頂線為5000元/人·年；
(九)肝硬化封頂線為6000元/人·年。
門診慢性病設(shè)定起付線為600元。核銷比例與職工住院核銷比例相同，其中尿毒癥血液透析實(shí)行病種付費(fèi)。
第十八條 調(diào)劑金的使用
(一)調(diào)劑金原則上每半年申請(qǐng)下?lián)芤淮?。?duì)于原單位存在欠繳的用人單位，原則應(yīng)該一次性補(bǔ)繳；確有困難的應(yīng)制定補(bǔ)繳計(jì)劃，按年度補(bǔ)繳。當(dāng)期出現(xiàn)基金缺口時(shí)使用結(jié)余基金解決，結(jié)余基金不足時(shí)可以申請(qǐng)使用調(diào)劑金解決。
(二)申請(qǐng)調(diào)劑金時(shí)，由參保單位將基金收支等情況報(bào)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審合格后，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門
審核同意，下?lián)苷{(diào)劑金。
(三)申請(qǐng)使用的凋劑金額度原則上不得超過(guò)上解額度，仍然不足時(shí)，按照各參保單位承擔(dān)40%，調(diào)劑金承擔(dān)60%的比例共同分
擔(dān)。
(四)有下列情形之一的，超出上解調(diào)劑金的醫(yī)療費(fèi)用，調(diào)劑金不予承擔(dān)，由地方自行負(fù)責(zé)：
1、對(duì)于擴(kuò)大享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員范圍的單位；
2、待遇水平高于本辦法標(biāo)準(zhǔn)的單位(如核銷比例，慢性病病種等）；
3、經(jīng)審核不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出
第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理、監(jiān)督檢查、罰則執(zhí)行按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(國(guó)務(wù)院第259號(hào)令)執(zhí)行。
第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金賬戶、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人基金賬戶、大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金賬戶、公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶。按照劃定的各自支付范圍，分別核算、分別管理，不得互相擠占。
第二十一條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政等有關(guān)部門通報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)情況，并接受審計(jì)部門的審計(jì)。
第二十二條 參保人員確需市外診治的，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。
第二十三條 急診和經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員及未實(shí)行即時(shí)結(jié)算的異地居住人員的醫(yī)療費(fèi)用，由單位代辦員持相關(guān)材料按月到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核銷。
第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店憑相關(guān)資料按月到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理資金劃轉(zhuǎn)手續(xù)。
第二十五條 建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，統(tǒng)一使用《黑龍江省金保工程醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)》征繳和待遇支付，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一使用社會(huì)保障卡就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，加快推進(jìn)、有序開(kāi)通實(shí)行省內(nèi)與外省醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算。
第二十六條 任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴，有權(quán)處理的部門應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，經(jīng)查證屬實(shí)的，由相關(guān)部門責(zé)令追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第二十七條 任何單位和個(gè)人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。
第二十八條 本《辦法》自2016年6月15日起施行。