各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機構:
??? 《汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法（2016年修訂）》業(yè)經市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
汕尾市人民政府
2016年2月5日
汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
（2016年修訂）
第一章? 總 則
第一條??為健全社會醫(yī)療保險體系，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保險的目標，根據國家和省的有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的適應范圍：
（一）具有本市戶籍，且未納入職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）保障范圍的城鎮(zhèn)戶籍居民和農村戶籍居民（以下簡稱城鄉(xiāng)居民）；
（二）在本市行政區(qū)域內各類學校以及托幼機構（以下簡稱學校）就讀的非本市戶籍在校學生；
（三）本市行政區(qū)域內未納入職工醫(yī)保范疇的關閉、停產的國有、集體企業(yè)職工（以下統(tǒng)稱“困難企業(yè)人員”），個人可自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；
（四）在社保經辦機構領取長期養(yǎng)老保險待遇且未納入職工醫(yī)保的退休人員，可申請參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
按照本辦法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員統(tǒng)稱為參保人。
第三條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循參保人個人繳費與政府補助相結合、權利和義務相對等、保障水平與社會發(fā)展水平相適應的原則。
第四條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行全市統(tǒng)一制度框架、統(tǒng)一管理體制、統(tǒng)一政策標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經辦服務。
第五條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按自然年度結算，每年的1月1日至12月31日為一個醫(yī)保結算年度。
第六條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑ㄒ韵潞喎Q醫(yī)保基金）實行市級統(tǒng)籌、風險共擔的機制。
醫(yī)?；饘嵭心甓冉Y算，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保基金收支當年出現(xiàn)赤字的，缺口部分由縣（市、區(qū)）負擔80%。次年第一季度由各縣（市、區(qū)）財政全額劃入市社會保障基金財政專戶；未及時劃入的，由市財政在轉移支付、稅收返還和市級補助縣級的其他資金中扣繳。
第七條??人力資源和社會保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門，負責組織實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。社保經辦機構負責醫(yī)?；鸬幕I集、待遇的給付、信息錄入、參保登記等經辦管理服務工作。
第二章?? 醫(yī)療保險基金的籌集
第八條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑找允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結余的原則籌集，采取個人繳費和財政補助相結合的辦法，醫(yī)?；鹩上铝许椖繕嫵桑?
（一）個人繳費；
（二）財政補助；
（三）利息收入；
（四）依法應當納入基金的其它資金。
第九條??城鄉(xiāng)醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。市級財政部門應設立醫(yī)療統(tǒng)籌基金財政專戶，市社保經辦機構設立收入戶和支出戶，各縣（市、區(qū)）社保經辦機構設立收入、支出分戶。
??? 社保經辦機構負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬恼魇展ぷ鳌?
第十條??參保人個人繳費標準由市人力資源和社會保障局會同市財政局根據國家、省的有關政策規(guī)定的標準結合我市實際確定。
低保對象、五保戶、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老人和未成年人、低收入重病患者、城鎮(zhèn)無經濟來源、無勞動能力、無法定瞻養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的“三無”人員、重點困難優(yōu)撫對象以及各縣（市、區(qū)）政府認定的特殊人群等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，按屬地原則由各縣（市、區(qū)）政府予以全額資助。由各鎮(zhèn)（場、街道、辦事處）上報縣（市、區(qū)）民政局、殘聯(lián)確定名單后報送財政局，由財政局核定后劃撥給各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹笆杖霊簟?。
第十一條??市、縣（市、區(qū)）財政對參保人的補助資金，按上級有關規(guī)定執(zhí)行，并列入年度預算。
各級財政按當年2月底的參保人數核定當年的補助資金，于當年6月底前將補助資金劃撥至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財政專戶。
第十二條??參保人在本辦法實施起直接到社保經辦機構辦理參保登記手續(xù)。
村（居）委會應為本村（居）戶籍居民集中造冊，統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。
本市行政區(qū)域內各類學校以及托幼機構為本學校學生、幼兒集中造冊，統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。
第十三條??參保人參加職工醫(yī)保變更為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系的，從變更次月起按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的規(guī)定參保繳費。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保變更為職工醫(yī)保關系的，從變更次月起按職工醫(yī)保的規(guī)定參保繳費，其參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費年限可按一定比例折算為職工醫(yī)保繳費年限并累積計算。具體折算辦法另行規(guī)定。
第十四條??新遷入本市戶籍的城鄉(xiāng)居民(包括合法收養(yǎng)子女入戶、退伍軍人復員、大中專畢業(yè)生等），須在入戶一個月內辦理參保登記手續(xù)。
第十五條??新生兒在出生之日起3個月內辦理參保登記手續(xù)。
第十六條??參保人辦理參保登記手續(xù)，須提供以下資料：
（一）城鄉(xiāng)居民戶口簿原件及復印件；
（二）身份證（二代）原件及復印件；
（三）特殊人群須持有關部門發(fā)放的有效證件。
第十七條??參保人辦理參保登記手續(xù)后，憑醫(yī)保繳費通知單，到社保經辦機構指定的醫(yī)保費征收網點繳費。
參保人應在每年第四季度繳納下一年度的居民醫(yī)保費，參保人以村（居）委會為單位辦理參保登記手續(xù)的，由村（居）委會代收醫(yī)保費；參保人以學校為單位辦理參保登記手續(xù)的，由學校代收代繳醫(yī)保費。
村（居）委會、學校代收醫(yī)保費后，應在5個工作日內到社保經辦機構指定的醫(yī)保費征收網點繳費。
第十八條??參保人首次辦理參保登記，社保經辦機構發(fā)給社會保障卡，作為參保人續(xù)保、就醫(yī)、結算醫(yī)療費用的專用憑證。
第三章?? 醫(yī)療保險待遇
第十九條??參保人因特殊情況在年度中途參保登記的，從繳費次月起開始享受待遇。
基本醫(yī)療保險待遇是指符合廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施報銷范圍，按照本辦法規(guī)定標準可以報銷的住院醫(yī)療費用。
第二十條??參加職工醫(yī)保變更為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，從變更次月起按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關政策享受待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保變更為職工醫(yī)保，從中止城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系次月起停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，其醫(yī)保待遇按職工醫(yī)保的有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條??新生兒從出生當日起3個月內的醫(yī)療費用，憑《計劃生育服務證》、戶籍登記憑證、住院費用發(fā)票、費用清單等資料到社保經辦機構報銷。
第二十二條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保設置統(tǒng)籌基金起付標準，參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用在起付標準以下的，由參保人自負。具體住院報銷起付線、報銷比例為：
（一）鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心200元；
（二）一級醫(yī)院400元；
（三）二級醫(yī)院600元；
（四）三級醫(yī)院800元;
（五）市轄區(qū)外醫(yī)院一律為800元；
（六）在本市行政轄區(qū)內鎮(zhèn)級衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?5%，個人負擔15%；
（七）在本市轄區(qū)內其他定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人負擔30%；
（八）在本市行政轄區(qū)外定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人負擔40%；
（九）在本市行政轄區(qū)內非定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人負擔50%；
（十）在本市行政轄區(qū)外非定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付40%，個人負擔60%。
第二十三條??設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額根據國家、省的要求結合本市基金收支情況由市人力資源和社會保障局會同市財政局確定。
超過年度最高支付限額的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第二十四條??參保人在非定點醫(yī)療機構住院的，其醫(yī)療費用須于出院之日起60天內到社保經辦機構辦理醫(yī)保費用報銷手續(xù)，逾期不予受理。
第二十五條??建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診和特殊門診制度，由市人力資源和社會保障局會同有關部門制定。
第二十六條??引入市場機制，鼓勵商業(yè)保險公司經辦大額醫(yī)療補助等補充醫(yī)療保險，解決參保人基本醫(yī)療保險起付線以上、國家規(guī)定的最高支付限額以內個人負擔的醫(yī)療費用，或者超過基金年度最高支付限額等醫(yī)療費用。
補充醫(yī)療保險的資金來源可以由統(tǒng)籌基金、參保人等渠道解決，具體辦法由人力資源和社會保障部門會同財政部門擬訂，報經市政府同意后實施。
第二十七條??下列費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥鑸箐N：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）其他法律法規(guī)規(guī)定不予支付的。
第四章? 醫(yī)療服務管理
第二十八條??參保人住院時，在入院前憑社會保障卡和診斷證明到社保經辦機構辦理住院登記手續(xù)。
參保人因生育或終止妊娠住院的，須提供《計劃生育服務證》。
第二十九條??參保人因病情危急需先行住（轉）院的，可先住（轉）院，并在?。ㄞD）院當天起5個工作日內憑有關證明材料補辦住院登記手續(xù)。
第三十條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療管理。除定點醫(yī)療機構條件限制、急診、參保人異地定居或者長期在外地工作外，參保人應在本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
定點醫(yī)療機構的資格由市人力資源和社會保障局根據國家、省的有關規(guī)定審查確定。市社會保險基金管理局與定點醫(yī)療機構訂立有關醫(yī)療保險的服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。
定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員要認真核實參保人的身份，堅持出入院標準，并按基本醫(yī)療保險范圍提供基本醫(yī)療服務，遵守診療技術規(guī)范，合理診療，合理用藥，因病施治，優(yōu)質服務，減少醫(yī)療資源浪費。
定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員提供超出基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療服務和藥品，要向參保人（或其家屬）說明并征得其同意，其費用不得在基金中開支，由參保人自付。
第三十一條??參保人因病情需到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，屬危急病的，須在辦理住院登記時出具危急病診斷證明；屬異地居住或長期在外地工作的，須在辦理住院登記時提供異地居住或長期在外地工作的證明材料；因本地醫(yī)療條件所限須轉往外地就醫(yī)的，須出具首診醫(yī)療機構轉院證明。
第三十二條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用采用按總額預付付費、人均次住院費用付費、按病種付費和按服務項目付費等方式結算。具體結算辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門制定。
第三十三條??參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)保基金支付的，由定點醫(yī)療機構與社保經辦機構采用信息系統(tǒng)聯(lián)網實時結算；屬于個人負擔部分費用，由參保人與定點醫(yī)療機構結清。
第三十四條??參保人在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，在出院后憑參保人身份證、醫(yī)療費用發(fā)票、診斷證明、醫(yī)療費用清單、出院小結等資料到社保經辦機構報銷。
第五章? 監(jiān)督和處罰
第三十五條??各級社?；鸨O(jiān)督委員會依法對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬幕I集、使用和管理進行監(jiān)督。審計機關依法對基金進行審計監(jiān)督。財政部門對基金管理使用實施監(jiān)督。
第三十六條??參保人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。參保人有下列行為之一的，由社保經辦機構追回違規(guī)費用，并由市、縣（市、區(qū)）人社部門依據相關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進行處理：
（一）為他人冒用自己身份就醫(yī)，騙取醫(yī)保待遇提供便利條件的；
（二）偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費用票據等資料，騙取醫(yī)?；鸬?；
（三）與定點機構或者其他人員串通，騙取醫(yī)?；鸬?；
（四）其他違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，造成基金流失的行為。
第三十七條??社會保險經辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，依照有關規(guī)定由社保經辦機構追回違規(guī)費用。同時，視其情節(jié)輕重，由市、縣（市、區(qū)）人社部門給予通報、暫停定點資格、取消定點資格：
（一）不認真查驗身份，將非城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對象的醫(yī)療費用，記入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保帳內的；
?? （二）將應由個人自付的醫(yī)療費用，記入統(tǒng)籌基金帳內的；
?? （三）非法替換藥品的；
?? （四）利用各種手段，非法獲得統(tǒng)籌基金的；
?? （五）不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅持出入院標準，將不符合入院條件的病人收入院治療；或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院，做假病歷行為的；
?? （六）擴大病種范圍的；
?? （七）違反其它有關規(guī)定的。
第三十八條??社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正；給社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，視情節(jié)輕重，由所在單位或紀檢、監(jiān)察機關依照有關規(guī)定給予黨紀政紀處分，觸犯刑律的移交司法機關依法追究刑事責任：
（一）未履行社會保險法定職責的；
（二）未將社會保險基金存入財政專戶的；
（三）克扣或者拒不按時支付社會保險待遇的；
（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受社會保險待遇記錄等社會保險數據、個人權益記錄的；
（五）工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饟p失的；
（六）與參保人或者定點機構串通，將自付醫(yī)療費用列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的；
（七）征收醫(yī)保費或者審核醫(yī)療費用時徇私舞弊的；
（八）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的；
（九）有違反社會保險法律法規(guī)、基本醫(yī)療保險規(guī)定、侵害參保人利益的其他行為的。
第六章?? 附 則
第三十九條??市人力資源和社會保障部門、市財政部門可根據我市社會經濟發(fā)展、醫(yī)?；鸬氖罩闆r以及上級有關規(guī)定，對醫(yī)保費用的籌集標準和待遇標準提出調整意見，經市政府批準后實施。
第四十條??本辦法自2016年1月1日起施行。此前我市出臺的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。
第四十一條??本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋