各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門(mén)，市直各單位，各園（景）區(qū)管委會(huì)：
經(jīng)市政府同意,現(xiàn)將《朝陽(yáng)市建檔立卡貧困人口醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。?
朝陽(yáng)市人民政府辦公室
2019年8月1日?
朝陽(yáng)市建檔立卡貧困人口醫(yī)療
補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)施方案?
根據(jù)省委辦公廳、省政府辦公廳印發(fā)的《遼寧省建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障實(shí)施方案》（遼委辦發(fā)〔2019〕22號(hào)），我市由市扶貧辦牽頭，中國(guó)人保健康朝陽(yáng)中心支公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)朝陽(yáng)人保健康）承辦，市衛(wèi)生健康委、醫(yī)療保障局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，在全市實(shí)施建檔立卡貧困人口醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。為做好本工作，現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際，制定以下實(shí)施方案。
一、總體要求
按照省委、省政府兩辦文件精神在全市范圍內(nèi)實(shí)施建檔立卡貧困人口醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，從住院藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)、門(mén)診藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)、慢性病發(fā)藥三個(gè)方面，進(jìn)一步減輕建檔立卡貧困人口藥費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)。
二、實(shí)施對(duì)象時(shí)間
醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人為我市健康扶貧對(duì)象中的建檔立卡貧困人口，執(zhí)行時(shí)間為2018年至2020年。
三、個(gè)人報(bào)銷(xiāo)限額
醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)通過(guò)住院藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)、門(mén)診藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)、慢性病發(fā)藥三個(gè)方面，累計(jì)個(gè)人年度賠付封頂線為1.5萬(wàn)元。
四、資金額度保障
醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)資金列入省財(cái)政預(yù)算，朝陽(yáng)市建檔立卡醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)賠付率達(dá)到85%時(shí)，由省扶貧辦根據(jù)全省賠付進(jìn)度統(tǒng)一進(jìn)行資金協(xié)調(diào)。
五、重點(diǎn)措施
（一）實(shí)施住院藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)。
市醫(yī)保局負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作。在健康扶貧定點(diǎn)醫(yī)院住院，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重”報(bào)銷(xiāo)之后對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的藥費(fèi)實(shí)施醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，起付線700元，報(bào)銷(xiāo)比例80%。醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)按我市健康扶貧救治政策報(bào)銷(xiāo)。
理賠流程：
——月結(jié)算，朝陽(yáng)人保健康依據(jù)報(bào)表每月以住院人次為單位核算醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)支付額并向當(dāng)?shù)亟】捣鲐毝c(diǎn)醫(yī)院支付資金。
——年末結(jié)算，朝陽(yáng)人保健康依據(jù)年度報(bào)表以住院人頭為單位核算并分?jǐn)傖t(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)年度支付額，與當(dāng)?shù)亟】捣鲐毝c(diǎn)醫(yī)院年終結(jié)算。
理賠要件：
當(dāng)?shù)亟】捣鲐毝c(diǎn)醫(yī)院每月向朝陽(yáng)人保健康、市醫(yī)療保障局報(bào)送《朝陽(yáng)市建檔立卡貧困人口醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院月報(bào)表》（加蓋財(cái)務(wù)章），紙質(zhì)報(bào)表和電子文檔各1份。
（二）實(shí)施門(mén)診藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)。
市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作。建檔立卡貧困人口個(gè)人負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的門(mén)診藥費(fèi)，設(shè)起付線1500元，報(bào)銷(xiāo)比例80%。符合規(guī)定的門(mén)診藥費(fèi)是指在我市健康扶貧定點(diǎn)醫(yī)院及域外三甲醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診藥費(fèi)，并符合以下兩個(gè)條件：1、在我市實(shí)施健康扶貧政策以來(lái)，建檔立卡貧困人口經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重”住院報(bào)銷(xiāo)之后發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用；2、在我市實(shí)施健康扶貧政策以來(lái)，在域外醫(yī)院經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)“二重”住院報(bào)銷(xiāo)之后發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用。被保險(xiǎn)人在上個(gè)年度達(dá)到醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)的，下一個(gè)年度可直接啟動(dòng)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)門(mén)診藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)政策。報(bào)銷(xiāo)門(mén)診藥費(fèi)病種見(jiàn)附表。
理賠流程：
——由衛(wèi)生健康部門(mén)組織村醫(yī)收集理賠要件匯總至各縣（市）區(qū)衛(wèi)生健康部門(mén)，朝陽(yáng)人保健康服務(wù)人員與之對(duì)接，并建立資料交接流程與檔案歸集管理。
——由被保險(xiǎn)人自行提供理賠要件至人保健康各縣（市）區(qū)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。
理賠要件：
1.理賠服務(wù)申請(qǐng)書(shū)
2.被保險(xiǎn)人身份證、銀行卡的復(fù)印件，如遇特殊情況本人無(wú)法提供銀行卡的，可提供由區(qū)、市兩級(jí)經(jīng)過(guò)扶貧部門(mén)證明關(guān)系的代辦人員身份證復(fù)印件及銀行卡復(fù)印件。
3.被保險(xiǎn)人死亡的，需額外提供死亡證明、戶(hù)籍注銷(xiāo)證明、受益人關(guān)系證明、受益人身份證、保險(xiǎn)賠款權(quán)益轉(zhuǎn)讓書(shū)。
4.縣級(jí)及縣級(jí)以上健康扶貧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診病歷、處方，門(mén)診藥費(fèi)收據(jù)原件，基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)憑證原件，大、慢病證明復(fù)印件，域外就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)，不能提供原件的應(yīng)提供復(fù)印件并加蓋留存單位印章。
（三）試行慢性病送藥。
市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作。向建檔立卡貧困人口高血壓、糖尿病患者免費(fèi)提供國(guó)家基本藥物，藥費(fèi)的80%由醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付，20%部分各縣（市）從2018年省財(cái)政撥付的支持深度貧困縣5000萬(wàn)元資金中解決、兩區(qū)由市和區(qū)財(cái)政共同解決。每服務(wù)1個(gè)患者給予送藥的村醫(yī)每年適當(dāng)?shù)墓ぷ鹘?jīng)費(fèi)，經(jīng)高血壓、糖尿病規(guī)范管理考核后根據(jù)考核結(jié)果支付，資金由各地從基本公共衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)中解決。原朝陽(yáng)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)的《關(guān)于向免費(fèi)為貧困人口發(fā)放基本藥物的村衛(wèi)生室支付一般診療費(fèi)的通知》（朝衛(wèi)辦發(fā)﹝2018﹞295號(hào)）文件廢止。
理賠流程：
——村醫(yī)負(fù)責(zé)將本村建檔立卡貧困人口高血壓、糖尿病患者進(jìn)行摸底調(diào)查，將患者人數(shù)、患者基本信息、用藥品種、用藥數(shù)量推送至承擔(dān)發(fā)藥任務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)一整理匯總后報(bào)至朝陽(yáng)人保健康。
——朝陽(yáng)人保健康根據(jù)患者人數(shù)、用藥品種、用藥數(shù)量按季度在遼寧省藥品采購(gòu)平臺(tái)上集中采購(gòu)國(guó)家基本藥物。
——朝陽(yáng)人保健康委托藥品集中配送單位將藥品送至各縣（市）區(qū)承擔(dān)發(fā)藥任務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分發(fā)到承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的村醫(yī)，由村醫(yī)將藥品發(fā)至貧困戶(hù)手中并做好登記。
理賠要件：
各縣（市）區(qū)需提供轄區(qū)高血壓、糖尿病患者名單、基本信息、村醫(yī)處方、藥品發(fā)放臺(tái)賬及發(fā)藥匯總表。
六、工作保障
（一）建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。市扶貧辦、衛(wèi)生健康委、醫(yī)療保障局、朝陽(yáng)人保健康互通信息，及時(shí)向市政府、向省扶貧辦報(bào)告運(yùn)行中出現(xiàn)的情況，解決醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)政策執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，確保建檔立卡貧困人口受益。
（二）建立報(bào)表制度。朝陽(yáng)人保健康按月報(bào)送實(shí)施進(jìn)度，及時(shí)準(zhǔn)確反映政策執(zhí)行的進(jìn)展情況，做好形勢(shì)和動(dòng)態(tài)分析，為市委市政府提供決策。
（三）加強(qiáng)培訓(xùn)督導(dǎo)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握政策，辦好業(yè)務(wù)。市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)督查、協(xié)調(diào)慢性病送藥所需地方財(cái)政資金到位情況，相關(guān)部門(mén)深入基層掌握醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)落實(shí)情況，穩(wěn)妥推進(jìn)政策落地。?
附件：門(mén)診藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)45種疾病分類(lèi)?
附件：
門(mén)診藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)45種疾病分類(lèi)?
慢病包括：1.慢性阻塞性肺氣腫 2.塵肺3.風(fēng)濕性心臟病4.心肌病5.腎炎6.腎病綜合癥7.腦血管病8.老年癡呆9.帕金森病10.糖尿病11.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12.關(guān)節(jié)病(髖、膝)13.強(qiáng)直性脊柱炎14.白血病15.神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤16.食道癌17.肺癌18.胃癌19.肝癌20胰腺癌21.結(jié)直腸癌22.宮頸癌23.卵巢癌24.乳腺癌25.甲狀腺癌26.淋巴瘤27.膀胱癌28.腎癌29.重型精神疾病
大病、特病包括：1.先天性心臟病2.急性心肌梗塞3.肝硬化4.終末期腎病5.兒童苯丙酮尿癥6.血友病7.地中海貧血8.老年性白內(nèi)障9.先天性唇腭裂10.青光眼11.肺結(jié)核病12.艾滋病13.肝炎14.包蟲(chóng)病15.血吸蟲(chóng)病16.系統(tǒng)性紅斑狼瘡?