??? 為認(rèn)真貫徹落實(shí)《楚雄州人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診醫(yī)療待遇的通知》（楚人社發(fā)〔2018〕42號(hào)）文件精神，大姚縣決定自9月1日起實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診醫(yī)療待遇，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、病種范圍
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種范圍為：（1）慢性腎炎（腎病綜合癥）；（2）冠心病；（3）糖尿?。唬?）原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II—III期；（5）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；（6）甲狀腺機(jī)能減退；（7）癲癇；（8）支氣管擴(kuò)張（支氣管哮喘、嬰幼兒哮喘、咳嗽變異性哮喘）；（9）肺心病、慢性阻塞性肺氣腫；（10）心力衰竭；（11）腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）；（12）活動(dòng)性肺結(jié)核；（13）慢性活動(dòng)性肝炎；（14）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）。
二、醫(yī)療待遇
（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其所屬村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診發(fā)生的慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，符合政策規(guī)定范圍的按病種實(shí)行限額支付，在限額范圍內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付60%。建檔立卡貧困人口患糖尿病、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II—III期、活動(dòng)性肺結(jié)核，經(jīng)批準(zhǔn)門(mén)診費(fèi)用基金支付比例提高至80%。慢性病各病種支付項(xiàng)目、支付比例和最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附件1。
（二）慢性病門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)范圍限于確定的慢性病病種相關(guān)的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)，各病種的診療報(bào)銷(xiāo)范圍詳見(jiàn)附件2。
（三）慢性病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍的藥品（包括中草藥）、項(xiàng)目需嚴(yán)格按照云南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行，目錄規(guī)定有限制條件的，須按限制條件執(zhí)行。
（四）在一個(gè)自然年度內(nèi)，慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用基金支付額與住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付額分別單獨(dú)累積計(jì)算。
（五）經(jīng)批準(zhǔn)享受慢性病門(mén)診待遇的參保人員，住院期間不得同時(shí)享受慢性病門(mén)診待遇。
三、準(zhǔn)入條件和申報(bào)管理
（一）慢性病門(mén)診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附件2。
（二）參加楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，患有本通知規(guī)定的慢性病病種，本人自愿申請(qǐng)辦理門(mén)診待遇資格的，應(yīng)填寫(xiě)《楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診待遇申報(bào)表》（附件3）（可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取、衛(wèi)生院或從大姚縣人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)自行下載），提交二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病情診斷所需資料（診斷資料原則上為原件，提供復(fù)印件的，須在復(fù)印件上加蓋診斷醫(yī)院印章），報(bào)參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院進(jìn)行初審、匯總后，按月統(tǒng)一向參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障服務(wù)中心進(jìn)行申報(bào)。
（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障服務(wù)中心應(yīng)及時(shí)將參保人員申報(bào)的慢性病門(mén)診申報(bào)材料收集整理后，上報(bào)縣市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)審。評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的，7個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)并錄入信息，并將審批病種信息記錄在《家庭簽約醫(yī)生服務(wù)手冊(cè)》作為就診憑證，從次月起享受待遇，當(dāng)年的門(mén)診待遇限額以年度支付限額的月平均值乘以當(dāng)年享受月數(shù)（當(dāng)年享受月數(shù)指從享受待遇之月起至當(dāng)年12月的月數(shù)）。
（四）城鄉(xiāng)居民參保人員因患慢性病病種范圍內(nèi)多種疾病需門(mén)診治療并達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，可自行選擇申報(bào)慢性病門(mén)診醫(yī)療待遇。申報(bào)兩種（含兩種）以上慢性病門(mén)診醫(yī)療待遇的，其復(fù)審年限以申報(bào)病種中復(fù)審年限最短的一個(gè)病種為準(zhǔn)，享受待遇額度以其中年基金支付額度最高的一個(gè)病種為限。
四、就醫(yī)管理
（一）享受慢性病門(mén)診醫(yī)療待遇的參保人員到實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售的鄉(xiāng)村醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，應(yīng)出示社會(huì)保障卡、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手冊(cè)，并使用門(mén)診病歷本，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄就診情況。
（二）因病情需要到二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診需按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，基金支付比例降低10%。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供慢性病門(mén)診醫(yī)療服務(wù)時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行云南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和楚雄州城鄉(xiāng)居民慢性病門(mén)診用藥報(bào)銷(xiāo)范圍。每次門(mén)診處方用藥量不超過(guò)3個(gè)月的用量。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置慢性病門(mén)診收費(fèi)窗口，并將相關(guān)藥品及診療項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)如實(shí)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并按月單獨(dú)保管特殊疾病、慢性病門(mén)診處方等資料，以備醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查。
五、費(fèi)用結(jié)算
（一）慢性病患者在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)（含楚雄州內(nèi)跨縣市居住或務(wù)工）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，個(gè)人結(jié)清應(yīng)由本人承擔(dān)部分費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。
（二）長(zhǎng)期在楚雄州外居住或務(wù)工的慢性病參保人員，辦理相關(guān)備案登記手續(xù)后，就近在居?。▌?wù)工）地醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，最遲于次年3月31日前將門(mén)診發(fā)票原件、處方（或收費(fèi)清單）原件等交參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障服務(wù)中心審核報(bào)銷(xiāo)。費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)所需資料不符合規(guī)定或逾期交單的，原則上不予支付。
六、監(jiān)督管理
（一）各醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行和遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，嚴(yán)禁以替換項(xiàng)目或藥品、虛傳醫(yī)療費(fèi)用等非法手段騙取醫(yī)?；?。
（二）城鄉(xiāng)居民參保人員通過(guò)偽造變?cè)觳∏樵\斷證明和慢性病申報(bào)資料等手段提供虛假材料騙取慢性病門(mén)診醫(yī)療待遇的，取消其享受的醫(yī)療待遇，所騙取的醫(yī)?；鹩蓞⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本通知規(guī)定的審核標(biāo)準(zhǔn)和程序，不得降低標(biāo)準(zhǔn)和擴(kuò)大慢性病病種、用藥、診療范圍。加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)的慢性病門(mén)診醫(yī)療待遇實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督、指導(dǎo)和檢查。
七、其他事項(xiàng)
（一）本通知自2018年9月1日起執(zhí)行。
（二）今后如上級(jí)對(duì)慢性病病種范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及用藥診療報(bào)銷(xiāo)范圍等規(guī)定重新調(diào)整的，遵照新的規(guī)定執(zhí)行。
（三）我縣2018年第三季度城鄉(xiāng)居民慢性病門(mén)診申報(bào)評(píng)審工作于2018年9月25日至30日進(jìn)行，請(qǐng)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保中心將參保患者申報(bào)材料收集齊全后于9月25日前向縣醫(yī)保局費(fèi)用審核股申報(bào)，經(jīng)縣慢性病評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組評(píng)審符合準(zhǔn)入條件的患者從10月1日起享受所申報(bào)相關(guān)慢性病門(mén)診就診醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)待遇；第四季度城鄉(xiāng)居民慢性病門(mén)診患者申報(bào)材料務(wù)必于12月25日前向縣醫(yī)保局申報(bào)，符合準(zhǔn)入條件的患者從2019年1月1日起享受門(mén)診就診醫(yī)療待遇，逾期報(bào)送申報(bào)材料的將不予受理，所造成的不利后果由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保中心經(jīng)辦人員自行承擔(dān)。從2019年起，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按月向鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保中心報(bào)送申報(bào)資料，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保中心務(wù)必于每季度末25日前向縣醫(yī)保局申報(bào)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門(mén)診申報(bào)人員登記匯總表及相關(guān)資料，符合準(zhǔn)入條件的患者于次月1月1日起享受所申報(bào)相關(guān)慢性病門(mén)診相關(guān)醫(yī)療待遇。
附件：1.慢性病各病種支付項(xiàng)目、支付比例和最高支付限額標(biāo)準(zhǔn).docx
2.楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、用藥報(bào)銷(xiāo)范圍及復(fù)審時(shí)間.xls
3.楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診醫(yī)療待遇申報(bào)表.xlsx
大姚縣人力資源和社會(huì)保障局
2018年9月1日