各縣市人民政府，州直有關(guān)單位：
??? 為貫徹落實(shí)《省人民政府辦公廳關(guān)于完善農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障有關(guān)政策的通知》（鄂政辦發(fā)〔2018〕24號(hào)）精神，進(jìn)一步完善我州農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障有關(guān)政策，確保農(nóng)村貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例提高到90%左右，大病、特殊慢性門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例提高到80%左右，年度個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用控制在5000元以?xún)?nèi)?，F(xiàn)就有關(guān)政策通知如下。
一、關(guān)于農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)保政策
（一）落實(shí)農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼政策。農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需個(gè)人繳費(fèi)部分同級(jí)財(cái)政的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn),繼續(xù)按《關(guān)于認(rèn)真做好2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作的通知》（恩施州人社發(fā)〔2017〕25號(hào)）規(guī)定執(zhí)行,確保農(nóng)村貧困人口全部納入保障范圍。
（二）調(diào)整農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例。農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、300元、500元。在縣域內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，基本醫(yī)保（不含大病保險(xiǎn)）政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例分別為90%、80%、70%。
二、關(guān)于農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)政策
農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降至5000元，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，多次住院只扣除一次大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額。符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)金額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至3萬(wàn)元（含）以下部分，報(bào)銷(xiāo)60%；3萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含）以下部分報(bào)銷(xiāo)70%；10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷(xiāo)80%；大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為50萬(wàn)元。
三、關(guān)于農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助政策
農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助政策按《恩施土家族苗族自治州醫(yī)療救助實(shí)施辦法》（恩施州政規(guī)〔2016〕4號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
四、關(guān)于農(nóng)村貧困人口兜底保障政策
（一）建立農(nóng)村貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原則，由各縣市科學(xué)測(cè)算并合理確定農(nóng)村貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，所需資金由州縣兩級(jí)財(cái)政按原定辦法籌集。
（二）明確農(nóng)村貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，各縣市人民政府按照“安全經(jīng)濟(jì)、便捷高效”原則自行確定。
（三）控制農(nóng)村貧困人口政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用。農(nóng)村貧困人口住院治療，鄂政辦發(fā)〔2018〕24號(hào)文件規(guī)定比例內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人分擔(dān)10%，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)90%；規(guī)定比例內(nèi)的政策范圍外門(mén)診重癥醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人分擔(dān)20%，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)80%。在本州內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，超出規(guī)定比例的政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；在州外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，超出規(guī)定比例的政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用由參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。
（四）明確農(nóng)村貧困人口住院兜底保障政策。農(nóng)村貧困人口在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診享受“四位一體”醫(yī)療保障待遇。農(nóng)村貧困人口患?。ê≡悍置浜蜔o(wú)他方責(zé)任的外傷）按分級(jí)診療制度規(guī)定到縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)按現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策予以報(bào)銷(xiāo)和醫(yī)療救助后，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)予以兜底保障，確保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例提高到90%，年度個(gè)人負(fù)擔(dān)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用控制在5000元以?xún)?nèi)。農(nóng)村貧困人口因務(wù)工、就學(xué)等原因在身份認(rèn)定地外參保的，其醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)相關(guān)地區(qū)和部門(mén)補(bǔ)償后，未達(dá)到農(nóng)村貧困人口待遇水平的，由身份認(rèn)定地補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予再次補(bǔ)償，確保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例提高到90%，年度個(gè)人負(fù)擔(dān)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用控制在5000元以?xún)?nèi)。
（五）嚴(yán)格農(nóng)村貧困人口兜底保障政策執(zhí)行時(shí)限。2014年以來(lái)扶貧部門(mén)認(rèn)定的全部農(nóng)村貧困人口（包括已脫貧人口、標(biāo)記未脫貧人口、新增貧困人口），享受參保補(bǔ)貼和“四位一體”醫(yī)療保障待遇至2020年底。動(dòng)態(tài)調(diào)整新增的農(nóng)村貧困人口，當(dāng)年度基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助按現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助政策執(zhí)行，應(yīng)享受的“四位一體”醫(yī)療保障待遇由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予一次性補(bǔ)償。對(duì)因病致貧調(diào)整新增的農(nóng)村貧困人口，其進(jìn)貧上年度及當(dāng)年進(jìn)貧前已納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用按“四位一體”醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)齊差額，并納入補(bǔ)充保險(xiǎn)給予二次補(bǔ)償。
五、關(guān)于農(nóng)村貧困人口慢性病門(mén)診保障政策
（一）農(nóng)村貧困人口患糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓（極高危）、慢性重型肝炎抗病毒治療、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎臟?。–KD3期以上）、地中海貧血、原發(fā)性血小板減少紫癜、慢性阻塞性肺疾病、心臟?。ㄐ墓δ芏?jí)以上）、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、慢性骨髓炎、腦癱康復(fù)性治療、重性精神病、重癥肌無(wú)力等特殊慢性病經(jīng)評(píng)定達(dá)到規(guī)定的慢性病門(mén)診定額補(bǔ)償待遇準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，每年給予門(mén)診定額補(bǔ)償2500元（基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償1500元，補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償1000元）。
（二）農(nóng)村貧困人口患帕金森氏病、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、肝硬化（失代償期）、腦血管意外恢復(fù)期（伴明顯功能障礙）等特殊慢性病經(jīng)評(píng)定達(dá)到規(guī)定的慢性病門(mén)診定額補(bǔ)償待遇準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，每年給予門(mén)診定額補(bǔ)償3000元（基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償2000元，補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償1000元）。
（三）農(nóng)村貧困人口患肺結(jié)核經(jīng)評(píng)定達(dá)到規(guī)定的慢性病門(mén)診定額補(bǔ)償待遇準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，每年給予門(mén)診定額補(bǔ)償1600元（基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償600元，補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償1000元）。
（四）農(nóng)村貧困人口因惡性腫瘤門(mén)診放化療、慢性腎功能衰竭透析（包括腹膜透析、血液透析、血液濾過(guò)）、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病、血友病（凝血因子治療）、慢性粒細(xì)胞白血病等重癥門(mén)診治療的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)或救助后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到農(nóng)村貧困人口待遇水平的，由補(bǔ)充保險(xiǎn)予以兜底保障。
六、關(guān)于農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障資金報(bào)銷(xiāo)和結(jié)算政策
（一）實(shí)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) “一站式”結(jié)算。依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)，建立全州統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充保險(xiǎn)“一站式、一票制”信息交換和即時(shí)結(jié)算平臺(tái)，同步推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，確保農(nóng)村貧困人口州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院應(yīng)享受的醫(yī)療保障待遇在一個(gè)窗口辦理、“一票制”結(jié)算。8月31日前，完成州、縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)四位一體“一站式、一票制”結(jié)算信息系統(tǒng)、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測(cè)試,確保9月1日正式上線(xiàn)運(yùn)行。
（二）縮短定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資周期。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月15日前向各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計(jì)等部門(mén)傳遞上月醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算票據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計(jì)等部門(mén)應(yīng)在收到結(jié)算票據(jù)5個(gè)工作日內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付資金。
七、關(guān)于部門(mén)職責(zé)
衛(wèi)計(jì)部門(mén)履行健康扶貧牽頭責(zé)任，做好健康扶貧工作，建立農(nóng)村貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療保障機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，實(shí)行分級(jí)診療制度，落實(shí)“先診療、后付費(fèi)”和“一站式服務(wù)、一票制結(jié)算”機(jī)制，督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好信息系統(tǒng)接口改造工作。人社部門(mén)履行基本醫(yī)保工作牽頭責(zé)任，做好醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧工作，負(fù)責(zé)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、“一站式、一票制”即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)開(kāi)發(fā)建設(shè)工作。扶貧部門(mén)負(fù)責(zé)農(nóng)村貧困人口的動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)提供農(nóng)村貧困人口的動(dòng)態(tài)變化基礎(chǔ)信息，加強(qiáng)對(duì)健康扶貧工作的督辦和考核。民政部門(mén)負(fù)責(zé)做好最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、孤兒等扶貧對(duì)象的身份確定工作，做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的銜接。殘聯(lián)負(fù)責(zé)做好重度殘疾人扶貧對(duì)象的身份確定工作，做好殘疾醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的銜接。財(cái)政部門(mén)根據(jù)工作需要和事權(quán)劃分，通過(guò)現(xiàn)行渠道對(duì)健康扶貧工作提供資金支持，督促各縣市落實(shí)各項(xiàng)保障資金。稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)征收工作，及時(shí)足額繳入國(guó)庫(kù)。州保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要加強(qiáng)對(duì)承保商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)督管理，督促其實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好本機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)和“一站式”即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接的接口改造工作。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行，我州原有規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
恩施州人民政府辦公室
2018年8月10日