各區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育委員會，各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu):
??? 現(xiàn)將《天津市基本醫(yī)療保險門診特定疾病待遇資格鑒定管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
市人力社保局??????????市衛(wèi)生計生委
2018年9月2日
天津市基本醫(yī)療保險門診特定疾病
待遇資格鑒定管理辦法
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第一章??總??則
第一條?為加強本市基本醫(yī)療保險門診特定疾病待遇資格的鑒定管理，規(guī)范鑒定流程，完善鑒定標準，維護參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（津政令2012年第49號）和《天津市人民政府辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)保障的實施意見》（津政辦發(fā)〔2018〕4號）等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條?本辦法所稱基本醫(yī)療保險門診特定疾?。ㄒ韵潞喎Q“門特病”），是指經(jīng)市人力社保等有關(guān)行政部門確定的實行特定醫(yī)療保險門診報銷政策，且病情達到一定程度，符合相應(yīng)鑒定標準的相關(guān)疾?。ê筮z癥或特定門診治療）。
本市醫(yī)療保險參保人員進行門特病待遇資格鑒定（以下簡稱“門特病鑒定”）按照本辦法執(zhí)行。
第三條?門特病待遇資格實行準入管理。參保人員按照本辦法規(guī)定經(jīng)門特病鑒定機構(gòu)鑒定符合門特病標準的，按規(guī)定享受門特病醫(yī)保待遇。
第四條?門特病鑒定工作應(yīng)當遵循標準科學、程序規(guī)范、管理嚴格、客觀公正、高效便捷的原則。
第五條?市人力社保行政部門負責門特病鑒定工作的統(tǒng)籌管理，牽頭擬定門特病鑒定管理政策和鑒定標準，會同有關(guān)部門選定門特病鑒定機構(gòu)。
市衛(wèi)生計生行政部門協(xié)助市人力社保行政部門做好鑒定標準制定和門特病鑒定機構(gòu)的選定、監(jiān)督管理工作。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責做好參保人員的門特病鑒定結(jié)論登記和鑒定機構(gòu)協(xié)議管理工作。
醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構(gòu)受市人力社保行政部門委托負責門特病鑒定的監(jiān)督檢查工作。
第六條?各類門特病的具體鑒定標準、所需材料及鑒定工作相關(guān)要求由市人力社保行政部門組織醫(yī)學專家依據(jù)相關(guān)疾病的臨床診療指南制定，并征求市衛(wèi)生計生部門意見后頒布施行。
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第二章??鑒定機構(gòu)和鑒定醫(yī)師
第七條?門特病鑒定機構(gòu)應(yīng)當具備以下基本條件：
（一）二級及以上醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)；
（二）具備相應(yīng)門特病種的住院診療條件，相應(yīng)科室有3名以上具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的臨床醫(yī)師；
（三）具備實施門特病鑒定工作的必要場所，安排專門工作人員，并按要求安裝互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控、人臉識別等監(jiān)管設(shè)備；
（四）遵守醫(yī)療保險法律法規(guī)和協(xié)議管理的有關(guān)規(guī)定，愿意執(zhí)行本市門特病鑒定管理規(guī)定；
（五）適應(yīng)不同門特病種鑒定工作需要應(yīng)當具備的其他條件。
第八條?市人力社保行政部門會同市衛(wèi)生計生行政部門按照總量控制、布局均衡、業(yè)務(wù)精湛、專業(yè)突出、設(shè)施齊備的原則，選定符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為門特病鑒定機構(gòu)，并依次命名為門特病鑒定中心（以下簡稱“鑒定中心”），明確其承擔的鑒定病種。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與鑒定中心簽訂專項管理協(xié)議。
第九條?從事門特病鑒定的醫(yī)師需具備以下條件：
（一）具有高級專業(yè)技術(shù)職稱，并在所屬醫(yī)療機構(gòu)從事相應(yīng)專業(yè)的臨床診療工作；
（二）熟悉醫(yī)療保險門特病相關(guān)政策和鑒定標準；
（三）具有良好的職業(yè)道德，兩年內(nèi)無醫(yī)療保險違法違規(guī)處理記錄。
第十條?鑒定醫(yī)師實行名錄備案管理。各鑒定中心應(yīng)在本單位擇優(yōu)選拔符合上述規(guī)定的醫(yī)師作為門特病鑒定醫(yī)師人選，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后方可從事門特病鑒定工作。
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第三章??鑒定流程
第十一條?參保人員發(fā)現(xiàn)患有本市確定的門特病種，擬辦理門特病鑒定并享受相應(yīng)報銷待遇的，應(yīng)當向具有該病種鑒定資格的鑒定中心提出申請，并按照要求提交相關(guān)材料。
第十二條?鑒定中心收到參保人員鑒定申請后，可根據(jù)本單位鑒定場地、鑒定醫(yī)師等實際情況和各類門特病鑒定的實際需要，自行確定鑒定工作安排。
第十三條?鑒定中心開展鑒定時，應(yīng)隨機選取不少于3名鑒定醫(yī)師組成專家組，通過現(xiàn)場查體、審核材料等方式進行鑒定。做出鑒定結(jié)論的時間自現(xiàn)場鑒定之日起不超過10個工作日。
鑒定中心對病史清晰、診斷明確、依據(jù)充分的鑒定申請人，可簡化鑒定程序，憑現(xiàn)有病歷及相關(guān)檢查檢驗結(jié)果，依據(jù)鑒定標準快速作出鑒定結(jié)論。
第十四條?鑒定結(jié)論作出后，由鑒定中心錄入信息系統(tǒng)并上傳到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。鑒定結(jié)論符合門特病標準的，享受門特病醫(yī)保待遇；鑒定結(jié)論不符合門特病標準的，如其病情發(fā)展變化，可在本次鑒定滿3個月后繼續(xù)提出門特鑒定申請。
申請人對鑒定結(jié)論不服的，可參照《市人力社保局關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險門診特定疾病復(fù)查鑒定管理暫行辦法的通知》（津人社局發(fā)〔2016〕71號）有關(guān)規(guī)定，向市醫(yī)保監(jiān)督檢查機構(gòu)提出申請，并到指定醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)查鑒定。
第十五條?各鑒定中心應(yīng)當參照病案管理的有關(guān)規(guī)定，妥善保管本中心鑒定的檔案材料。檔案存放場所有限的鑒定中心，可采取將紙介材料通過掃描后電子化存儲的模式，但紙介檔案材料的保管期限不得低于2年。
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第四章??監(jiān)督管理
第十六條?各鑒定中心應(yīng)當建立健全鑒定工作管理制度，認真審核申請人提交的病歷等醫(yī)學材料，嚴格把握鑒定標準，堅持實名制鑒定管理，杜絕冒名頂替等虛假鑒定行為，鑒定中心及其鑒定醫(yī)師應(yīng)對鑒定結(jié)論終身負責。
第十七條?社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強對鑒定中心的協(xié)議管理，會同有關(guān)部門組織開展鑒定政策和鑒定標準培訓工作，指導各鑒定中心規(guī)范鑒定工作流程，并定期開展專項核查。
第十八條?醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構(gòu)應(yīng)當加強對鑒定中心的監(jiān)督管理，并按照門特病復(fù)查鑒定的有關(guān)規(guī)定對門特病人員進行復(fù)查，涉嫌虛假鑒定的，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)規(guī)定嚴肅處理，涉嫌犯罪的依法移送司法機關(guān)。
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第五章??附??則
第十九條?各鑒定中心可根據(jù)本辦法規(guī)定，結(jié)合本單位實際，制定操作細則，優(yōu)化鑒定工作管理，為申請人提供優(yōu)質(zhì)高效的人文化服務(wù)。
本市各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極宣傳醫(yī)保政策，對本機構(gòu)診治的符合條件的患者，及時告知其享有申請門特病鑒定的權(quán)利。
第二十條?異地安置的本市參保人員患有本辦法規(guī)定的門特病，擬申請門特病登記的，按現(xiàn)行規(guī)定向本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請異地安置門特病登記并享受門特病醫(yī)療保險待遇。
辦理異地安置門特病登記后，如返回本市居住需要辦理本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算登記的，應(yīng)按本辦法規(guī)定由鑒定中心進行鑒定后再予辦理變更登記。
第二十一條?本辦法自2018年10月1日起施行。自本辦法實施之日起三個月內(nèi)，原各門特病登記醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)本辦法規(guī)定的鑒定流程和新的鑒定標準繼續(xù)開展門特病鑒定登記工作。