各縣（市）區(qū)人民政府，徐州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、徐州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局（公司），市各直屬單位：
《全市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
徐州市人民政府辦公室
2019年9月26日
（此件公開發(fā)布）
全市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）和《省政府辦公廳關(guān)于生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕65號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就做好我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn)）合并實(shí)施工作，制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進(jìn)“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局，堅(jiān)持以人民為中心，牢固樹立新發(fā)展理念，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，建立適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源、實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。
二、工作安排
（一）統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。將所有用人單位及其職工納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍，結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。
牽頭單位：市、各縣（市）和銅山區(qū)醫(yī)保局
責(zé)任單位：市、各縣（市）和銅山區(qū)人社局、市場監(jiān)管局
完成時(shí)限：2019年11月30日前
（二）統(tǒng)一基金征繳。將生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一征繳。并入后的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為：用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和，即10%。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍按原費(fèi)率（11%或6%）繳費(fèi)。個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
責(zé)任單位：市、各縣（市）和銅山區(qū)稅務(wù)局
完成時(shí)限：2019年11月30日前
（三）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂2020年及以后年度的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。
促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，深化支付方式改革，住院分娩和計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按單元付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)全市統(tǒng)一。生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
責(zé)任單位：市、各縣（市）和銅山區(qū)醫(yī)保局
完成時(shí)限：2019年12月31日前
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。
兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。
利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)，將原有生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)并入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。完善信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能，建立統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，進(jìn)一步開發(fā)運(yùn)用信息系統(tǒng)管理功能，定期分析基金運(yùn)行的數(shù)據(jù)指標(biāo)變化情況，確保及時(shí)全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
牽頭單位：市、各縣（市）和銅山區(qū)醫(yī)保局
責(zé)任單位：市、各縣（市）和銅山區(qū)人社局、財(cái)政局
完成時(shí)限：2019年11月30日前
（五）生育保險(xiǎn)待遇不變。參加生育保險(xiǎn)的職工享受生育保險(xiǎn)待遇和生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》《江蘇省人口與計(jì)劃生育條例》等法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行，所需資金從兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付，確保兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后參保職工生育保險(xiǎn)待遇不變。
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員發(fā)生的符合規(guī)定的生育的醫(yī)療費(fèi)用仍由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費(fèi)率確定和調(diào)整機(jī)制。
責(zé)任單位：市、各縣（市）和銅山區(qū)醫(yī)保局
（六）實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。按照省、市統(tǒng)一安排部署，從2020年1月1日起全面實(shí)施基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金實(shí)行設(shè)區(qū)市統(tǒng)收統(tǒng)支和市級(jí)財(cái)政專戶管理。
牽頭單位：市、各縣（市）和銅山區(qū)醫(yī)保局
責(zé)任單位：市、各縣（市）和銅山區(qū)財(cái)政局
三、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施是黨中央、國務(wù)院作出的一項(xiàng)重要部署，也是推動(dòng)建立更加公平更可持續(xù)社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容。各地要提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)和大局意識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)把這項(xiàng)工作擺上重要位置，嚴(yán)格按照要求有力有序推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作。各地醫(yī)保、財(cái)政、人社、衛(wèi)健、稅務(wù)、市場監(jiān)管等部門要會(huì)同有關(guān)方面加強(qiáng)工作指導(dǎo)，抓好工作落實(shí)和督促檢查，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問題。
（二）精心組織實(shí)施。各地要高度重視兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，根據(jù)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，精心組織實(shí)施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。要加強(qiáng)工作部署，加快落實(shí)，嚴(yán)格按照本實(shí)施方案要求，確保11月底前完成基金預(yù)算編制、會(huì)計(jì)科目調(diào)整設(shè)置、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本內(nèi)容修訂、信息系統(tǒng)功能完善等方面的工作。對(duì)于兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施前，生育保險(xiǎn)基金存在赤字的地區(qū)，要按照《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》有關(guān)要求，由當(dāng)?shù)卣a(bǔ)平之后再予合并。
（三）確保制度可持續(xù)。各地要通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力；加強(qiáng)生育保險(xiǎn)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，將人口生育政策調(diào)整、醫(yī)藥價(jià)格綜合改革等對(duì)生育保險(xiǎn)待遇未來支出的影響，納入基金運(yùn)行分析，加強(qiáng)形勢研判，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和制度保障能力；按照“盡力而為、量力而行”原則，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期；跟蹤分析合并實(shí)施后基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)；根據(jù)生育保險(xiǎn)支出需求，實(shí)行費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整，防范風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì)公眾充分了解兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施不會(huì)影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為推動(dòng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。