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各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

??? 為創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能，加快建設(shè)基金監(jiān)管長效機制，按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）要求，經(jīng)各?。▍^(qū)、市）醫(yī)保部門推薦并經(jīng)國家醫(yī)保局組織遴選，現(xiàn)將國家醫(yī)保局基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點（以下簡稱“兩試點一示范”）名單和工作方案印發(fā)給你們。各地醫(yī)保部門要切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，結(jié)合實際，按照工作方案開展有關(guān)工作，積極推動形成可推廣、可復(fù)制的醫(yī)?；鸨O(jiān)管先進(jìn)經(jīng)驗。國家醫(yī)保局將采取多種形式加強督促指導(dǎo)，總結(jié)交流經(jīng)驗做法并適時推廣。

附件1：國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管“兩試點一示范”地區(qū)名單

附件2：醫(yī)療保障基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作方案

國家醫(yī)療保障局辦公室

2019年5月21日

附件1：

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管“兩試點一示范”地區(qū)名單

附件2：

醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作方案

為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，以及《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）要求，扎實推進(jìn)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設(shè)（以下簡稱“兩試點一示范”）工作，制定本方案。

一、總體要求

（一）目標(biāo)任務(wù)

利用2年時間，試點（示范點）地區(qū)監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設(shè)、智能監(jiān)控工作取得顯著進(jìn)展，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。

（二）基本原則

一是上下聯(lián)動。建立“兩試點一示范”工作協(xié)調(diào)機制，明確國家、試點（示范點）省份和試點(示范點)地區(qū)職責(zé)，統(tǒng)籌抓好落實。

二是多方參與。加強與相關(guān)部門的協(xié)同配合，多種渠道、多種形式引入社會資源參與試點（示范點）工作。

三是加強考核。建立健全試點（示范點）地區(qū)績效考核評價指標(biāo)體系，結(jié)合基金監(jiān)管實際績效科學(xué)開展考核評價。

二、工作內(nèi)容

（一）基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點

試點地區(qū)可側(cè)重以下一個或幾個方面進(jìn)行試點。

一是引入社會力量參與監(jiān)管。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用，建立健全數(shù)據(jù)篩查、財務(wù)審計、病歷審核等合作機制，實現(xiàn)基金監(jiān)管關(guān)口前移、高效、精準(zhǔn)。

二是構(gòu)建部門聯(lián)動監(jiān)管機制。加強與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門協(xié)作，進(jìn)一步健全統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件通報、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機制；建立健全聯(lián)合行動、“一案多查”、“一案多處”工作機制，規(guī)范工作流程；統(tǒng)籌推進(jìn)基金監(jiān)管重大行動開展、重大案件查處等工作，實現(xiàn)基金監(jiān)管全鏈條無縫銜接。

三是其他創(chuàng)新監(jiān)管方式。由各試點地區(qū)結(jié)合實際自行探索。

（二）基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點

試點地區(qū)可側(cè)重以下一個或幾個方面進(jìn)行試點。

一是建立基金監(jiān)管信用評價指標(biāo)體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑，重點探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評價和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容。

二是建立定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理機制。建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)分級管理制度和醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師積分管理制度等，探索建立定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評、末位淘汰等管理機制，把建立健全管理制度和機制、履行服務(wù)協(xié)議、規(guī)范合理使用醫(yī)保基金、績效考核等情況，作為對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師考核評價的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、費用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)。

三是推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)、非公立醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

四是推進(jìn)聯(lián)合懲戒。積極推動將欺詐騙保行為納入當(dāng)?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。

（三）醫(yī)保智能監(jiān)控示范點

示范點地區(qū)可側(cè)重以下一個或幾個方面推進(jìn)工作。

一是提升智能監(jiān)控功能。針對欺詐騙保行為新特點，完善醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)目錄等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進(jìn)一步完善不同規(guī)則庫，比如診療規(guī)范類、醫(yī)保政策類、就診真實性類等，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度。

二是豐富智能監(jiān)測維度。在開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點的地區(qū)和開展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費的地區(qū)，運用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對臨床行為的過程監(jiān)控，豐富大數(shù)據(jù)分析比較維度，提升監(jiān)控效果；推廣視頻監(jiān)控、人臉識別等新技術(shù)應(yīng)用，開展藥品進(jìn)銷存適時管理，完善醫(yī)?；痫L(fēng)控體系。

三是建立省級集中監(jiān)控系統(tǒng)?；谌珖t(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)試點工作，探索在省級集中模式下統(tǒng)一開展智能監(jiān)控工作，不斷提升監(jiān)控效能。

三、責(zé)任分工

（一）國家醫(yī)療保障局。確定試點（示范點）地區(qū)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)資源，組織成立技術(shù)指導(dǎo)專家組，加強技術(shù)指導(dǎo)和資金支持。協(xié)調(diào)管理試點（示范點）工作中的重大事宜，組織試點（示范點）地區(qū)交流學(xué)習(xí)，總體把握試點（示范點）工作進(jìn)度，定期檢視評價試點（示范點）進(jìn)展，總結(jié)試點（示范點）經(jīng)驗及成效。

（二）試點示范點省份。組織本省（區(qū)、市）試點（示范點）工作的實施，按季度向國家醫(yī)保局匯報工作進(jìn)展，協(xié)調(diào)解決試點（示范點）地區(qū)工作推進(jìn)中的問題和困難，做好交流宣傳工作等。

（三）試點示范點地區(qū)。在當(dāng)?shù)攸h委或政府領(lǐng)導(dǎo)下，成立多部門參與的試點（示范點）工作領(lǐng)導(dǎo)小組，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制訂試點（示范點）工作實施方案，定期報告工作進(jìn)展和成效，及時研究解決試點（示范點）中的問題和困難，扎實推進(jìn)試點（示范點）工作。

（四）技術(shù)指導(dǎo)專家組。根據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)一要求，開展對試點（示范點）地區(qū)工作的跟蹤指導(dǎo)、技術(shù)支持和考核評估。

四、總體進(jìn)度安排

工作總體分為試點啟動、試點實施、中期評估、總結(jié)評估4個階段。

（一）試點啟動（2019年5月—6月）

國家醫(yī)保局確定“兩試點一示范”地區(qū)名單，印發(fā)工作通知，制定工作方案。試點（示范點）地區(qū)在省級醫(yī)保局指導(dǎo)下，結(jié)合本地實際制訂具體實施方案，并于6月14日前報國家醫(yī)保局備案。

（二）試點實施（2019年6月—2021年5月）

試點（示范點）地區(qū)按實施方案，開展試點（示范點）工作，及時報告工作進(jìn)展、成效和問題。

（三）中期評估（2020年5月—6月）

國家醫(yī)保局組織開展對試點（示范點）地區(qū)工作的督導(dǎo)調(diào)研、經(jīng)驗交流、參觀考察，促進(jìn)試點（示范點）地區(qū)互學(xué)互助，引導(dǎo)先進(jìn)，督促落后，視情況組織擴大試點（示范點）建設(shè)工作。

（四）總結(jié)評估（2021年5月—6月）

國家醫(yī)保局組織開展對試點（示范點）工作情況的總體評估，總結(jié)提煉先進(jìn)做法和成熟經(jīng)驗，并加以推廣運用。

五、保障措施

（一）加強能力建設(shè)。各級醫(yī)保部門要高度重視，明確目標(biāo)任務(wù)，建立完善工作機制，爭取各方支持，保障工作深入持續(xù)開展。

（二）加強督導(dǎo)調(diào)度。試點（示范點）地區(qū)醫(yī)療保障部門要嚴(yán)格按照實施方案推動工作落實。省級醫(yī)療保障部門要加強對試點（示范點）工作的調(diào)度和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并協(xié)調(diào)解決。國家醫(yī)保局將適時組織開展集中調(diào)研，定期通報交流試點（示范點）工作進(jìn)展情況。

（三）加強考核評價。國家醫(yī)保局以建立健全試點（示范點）組織領(lǐng)導(dǎo)機制合跨部門、跨行業(yè)、跨機構(gòu)協(xié)同工作機制、監(jiān)管體系完善程度、線索查辦效率、定點醫(yī)藥機構(gòu)查處情況等為重點，定期開展考核評價，推動試點（示范點）工作出實招、見實效。