各縣（市）區(qū)醫(yī)保局、開發(fā)區(qū)社會(huì)發(fā)展局，局所屬單位，各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神疾病住院按床日付費(fèi)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真組織實(shí)施。?????????????
2025年6月11日
合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神疾病住院
按床日付費(fèi)實(shí)施方案
??? 為完善我市醫(yī)保支付方式，建立符合疾病治療特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系，減輕參保患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神病患者住院按床日付費(fèi)指導(dǎo)方案》（皖醫(yī)保秘〔2021〕106號(hào)）精神制定本方案。
??? 一、實(shí)施范圍
??? 我市職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）在本市定點(diǎn)精神病?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神病?？崎L(zhǎng)期住院治療的，納入精神疾病住院按床日付費(fèi)范圍。參保人員在省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的精神疾病長(zhǎng)期住院治療醫(yī)療費(fèi)用，參照就醫(yī)地精神疾病住院床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
??? 二、付費(fèi)辦法
??? （一）床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)精神病診療特點(diǎn)，將精神病患者住院時(shí)長(zhǎng)劃分為三段，第1-30天為第一段、第31-60天為第二段、第61天以上（含第61天）為第三段。綜合近兩年日均住院醫(yī)藥費(fèi)用及費(fèi)用上漲、不合理費(fèi)用等因素，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別測(cè)算確定三段床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為400元、340元、270元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為220元、200元、180元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為170元、150元、130元。分段床日標(biāo)準(zhǔn)自 2026年1月1日起執(zhí)行，2025年7月1日至2025 年12月31日仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，以確保全年標(biāo)準(zhǔn)的一致性。
??? 一個(gè)年度內(nèi)，患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，前30天執(zhí)行第二段床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，31天及以后執(zhí)行第三段床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。市醫(yī)保局可根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況、違規(guī)費(fèi)用審核扣減情況及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管考核情況等因素，建立床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
??? （二）患者自付。精神病住院按床日付費(fèi)不影響參?；颊叽?，參?；颊邔?shí)行按項(xiàng)目結(jié)算，按照我市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保報(bào)銷政策計(jì)算確定個(gè)人自付費(fèi)用。
??? （三）基金支付?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的所有費(fèi)用（含院外檢查費(fèi)用等）均計(jì)入按床日付費(fèi)范圍。醫(yī)?；鸢椿颊咦≡捍踩绽塾?jì)定額費(fèi)用扣除個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用（含個(gè)人自付和目錄外自費(fèi)）后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。住院床日累計(jì)定額費(fèi)用按照住院床日和對(duì)應(yīng)段床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算確定。
??? （四）超支分擔(dān)。年度清算時(shí)，對(duì)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)為A級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施住院費(fèi)用合理超支分段分擔(dān)機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年醫(yī)?；鸢错?xiàng)目付費(fèi)超出按床日付費(fèi)10%以內(nèi)（含，下同）部分，醫(yī)?；鸢?0%分擔(dān)；超出10%-20%部分，醫(yī)保基金按50%分擔(dān)；超出20%-30%部分，醫(yī)?；鸢?0%分擔(dān)；超出30%以上部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁；颊哚t(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)占比納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容，原則上患者醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)占比不得超過(guò)上年，超過(guò)上一年度的，醫(yī)?；鸪Х謸?dān)比例在各分段基礎(chǔ)上降低十個(gè)百分點(diǎn)。
??? （五）退出規(guī)定。
下列情況退出床日付費(fèi)，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)：
??? 1.外傷性精神病患者的住院醫(yī)藥費(fèi)用；
??? 2.在醫(yī)保報(bào)銷之前，超過(guò)30%的醫(yī)藥費(fèi)用已由非醫(yī)保項(xiàng)目減免的；
??? 3.住院日≤7天的當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用；
??? 4.精神病患者合并其他疾病的，當(dāng)診治其他疾病的專項(xiàng)醫(yī)藥費(fèi)用（僅指治療其他疾病的專項(xiàng)檢查、專項(xiàng)治療及專項(xiàng)藥品費(fèi)用）累計(jì)超過(guò)總住院費(fèi)用50%以上。
??? （六）省內(nèi)異地結(jié)算。省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)行床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)，參保人員在省內(nèi)異地住院治療的，按治療所在地的費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和患者個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用差額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
??? 三、住院報(bào)銷與結(jié)算
??? （一）患者憑就醫(yī)憑證（身份證、醫(yī)保電子憑證、社?？ǎ┳≡褐委煟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核查參?；颊呱矸荩_認(rèn)符合按床日付費(fèi)范圍的，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)標(biāo)識(shí)“按床日付費(fèi)”。
??? （二）患者辦理出院手續(xù)時(shí)，住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行在院直接結(jié)算。醫(yī)?；鸪袚?dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
??? 四、工作要求
??? （一）規(guī)范診療。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在規(guī)范診療下主動(dòng)控費(fèi)，認(rèn)真執(zhí)行《精神病規(guī)范化診療方案》，不得隨意減少服務(wù)項(xiàng)目；嚴(yán)格掌握入院、出院指征，不得拒收、推諉危重患者；不得以合并癥、并發(fā)癥等理由不執(zhí)行按床日付費(fèi)。不得小病大治，不得將門診治療的患者收治入院，不得故意延長(zhǎng)住院日。嚴(yán)禁通過(guò)外購(gòu)處方、門診處方、門診檢查等方式轉(zhuǎn)嫁按床日付費(fèi)的患者醫(yī)藥費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)。
??? （二）加強(qiáng)服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善工作機(jī)制，做好動(dòng)態(tài)監(jiān)控和年度清算工作，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，確保政策銜接順暢。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高對(duì)醫(yī)保政策理解，確?；颊吣軌虻玫絻?yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。
??? （三）強(qiáng)化監(jiān)管。各級(jí)醫(yī)保部門要根據(jù)本實(shí)施方案，做好新老支付政策的銜接和宣傳解釋工作；持續(xù)加強(qiáng)基金監(jiān)管工作力度，依托醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)，開展精神病住院按床日付費(fèi)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析；對(duì)違法違規(guī)套取、騙取醫(yī)保基金行為，嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和相關(guān)協(xié)議嚴(yán)肅處理。
??? 五、實(shí)施日期
??? 本方案由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2025年7月1日起正式施行，有效期為3年。國(guó)家、省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。