局機(jī)關(guān)各科室、直屬事業(yè)單位：
現(xiàn)將《2019年吳興區(qū)醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
吳興區(qū)醫(yī)療保障局
2019年3月11日
2019年吳興區(qū)醫(yī)療保障工作要點(diǎn)
2019年是新中國成立70周年，是決勝全面建成小康社會(huì)的關(guān)鍵之年，也是醫(yī)療保障體制改革后的開局之年，做好今年醫(yī)療保障工作意義重大。今年全區(qū)醫(yī)療保障工作的指導(dǎo)思想是：高舉習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想偉大旗幟，認(rèn)真貫徹區(qū)委四屆六次會(huì)議和全國、全省和全市醫(yī)療保障工作會(huì)議精神，牢牢鎖定“打造增長(zhǎng)極、提高首位度、爭(zhēng)當(dāng)排頭兵”總定位，堅(jiān)持為民導(dǎo)向打好民生福祉改善攻堅(jiān)戰(zhàn)，緊緊圍繞構(gòu)建更加惠民、更加公平、更加精準(zhǔn)、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系總目標(biāo)，抓改革，惠民生，強(qiáng)基礎(chǔ)，深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，著力提升醫(yī)保政策統(tǒng)籌水平、參保人員保障水平和醫(yī)保基金監(jiān)管水平，切實(shí)增強(qiáng)全體參保人員安全感、獲得感和幸福感，為吳興實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量趕超發(fā)展作出新貢獻(xiàn)！
圍繞這一指導(dǎo)思想，主要是實(shí)現(xiàn)“六大目標(biāo)”：一是深化醫(yī)保領(lǐng)域“最多跑一次改革”，醫(yī)保經(jīng)辦的6個(gè)主項(xiàng)11個(gè)子項(xiàng)100%實(shí)現(xiàn)在全市達(dá)到領(lǐng)跑水平，全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)一卡通；二是深化醫(yī)共體總額預(yù)算管理和支付方式改革，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確保基金支付能力穩(wěn)中有升；三是實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)擴(kuò)面，本區(qū)戶籍基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到99.5%；四是突出緩解因病致貧問題，適當(dāng)提高重特大疾病保障水平，新增10種群眾大病治療亟需的高值特殊藥品和診療項(xiàng)目納入醫(yī)保支付項(xiàng)目；五是提升參保人員慢性病保障水平，將12種群眾常見慢性病納入城鄉(xiāng)居民門診規(guī)定病種范圍；六是精準(zhǔn)推進(jìn)醫(yī)保扶貧，醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)到100%。
按照以上指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)，今年重點(diǎn)抓好以下工作：
一、堅(jiān)持惠及民生、改善福祉，深入實(shí)施全民參保計(jì)劃
深入貫徹落實(shí)全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策，以人人參加醫(yī)保、公平享有醫(yī)保為目標(biāo)，改善民生提高保障水平。落實(shí)全民參保計(jì)劃，鞏固醫(yī)保參保率。根據(jù)全民參保登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)梳理未參保人員信息，開展調(diào)查摸底，實(shí)行精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，確保本市戶籍人口基本醫(yī)保參保率達(dá)到99.5%。完善大病保險(xiǎn)政策，提高保障水平。根據(jù)省市文件精神，新增10種群眾大病亟需的高值特殊藥品和診療項(xiàng)目納入醫(yī)保支付項(xiàng)目，將減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)落到實(shí)處。落實(shí)慢性病門診政策，提升惠民保障。將高血壓、糖尿病、肺結(jié)核等12種群眾常見慢性病納入城鄉(xiāng)居民門診規(guī)定病種范圍，提高慢性病保障水平，強(qiáng)化宣傳，確保政策落實(shí)到位。深化“最多跑一次”改革。加大便民力度，提檔加速，醫(yī)保經(jīng)辦的6個(gè)主項(xiàng)11個(gè)子項(xiàng)100%實(shí)現(xiàn)在全市達(dá)到領(lǐng)跑水平。
二、堅(jiān)持升級(jí)提效、持續(xù)發(fā)展，著力推進(jìn)醫(yī)保改革任務(wù)
圍繞提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，制定《醫(yī)療保障改革發(fā)展規(guī)劃（2019-2030年）》，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、藥品招采機(jī)制改革等配套改革，打好組合拳。深化醫(yī)保支付方式改革，按照“控成本、降費(fèi)用、保質(zhì)量、提效率”的要求，探索醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一步完善醫(yī)保總額預(yù)算管理，探索推進(jìn)醫(yī)保住院病組點(diǎn)數(shù)法（DRGS）、門診按人頭支付、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合按床日支付等支付改革，健全醫(yī)保和醫(yī)共體談判機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)共體合理診治，遏制醫(yī)?；鹬С鲞^快增長(zhǎng)勢(shì)頭。深化藥品耗材集中采購改革，貫徹落實(shí)省、市藥品、耗材帶量采購實(shí)施辦法，將基層常用藥品等納入采購平臺(tái)，進(jìn)一步擠出藥品、耗材價(jià)格水份。深入推進(jìn)藥價(jià)保聯(lián)動(dòng)改革，按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的思路，引導(dǎo)醫(yī)院通過開展輔助藥品清理，探索實(shí)施疾病診治標(biāo)準(zhǔn)化管理，規(guī)范診療行為，減少高值耗材和藥品等措施，千方百計(jì)降低不合理費(fèi)用，適當(dāng)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格。
三、堅(jiān)持安全高效、持續(xù)可控，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為
圍繞確保醫(yī)?；鸢踩?、可持續(xù)運(yùn)行的要求，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，完善政府監(jiān)管、公眾監(jiān)督、行業(yè)企業(yè)自律的現(xiàn)代醫(yī)保治理體系，整體提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。嚴(yán)抓源頭管控，以“控基金”和“控質(zhì)量”為雙目標(biāo)，聯(lián)合相關(guān)部門抓好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和綜合考評(píng)。細(xì)抓過程監(jiān)管，完善陽光監(jiān)管平臺(tái)系統(tǒng)，上線醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能分析系統(tǒng)。建立醫(yī)保行業(yè)自律組織，引導(dǎo)行業(yè)自我管理、自我約束。積極推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督，建立醫(yī)保違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。狠抓違規(guī)嚴(yán)打，制定實(shí)施《吳興區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管三年行動(dòng)計(jì)劃（2019-2021年）》，深入開展反欺詐騙?！袄麆Α毙袆?dòng)，堅(jiān)決打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬冗`法行為。加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高社會(huì)普及度，聯(lián)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師構(gòu)建醫(yī)?；鸱雷o(hù)第一關(guān)，有針對(duì)性的對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員、醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議制度，建立部門聯(lián)合懲戒機(jī)制，違規(guī)查處結(jié)果與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)注冊(cè)、醫(yī)師職稱評(píng)定、個(gè)人誠信記錄掛鉤，提高違規(guī)成本。建立醫(yī)保反欺詐部門聯(lián)合行動(dòng)和重大案件司法移送機(jī)制，共同打擊欺詐騙保。加強(qiáng)基金運(yùn)行分析預(yù)警，制定評(píng)估指標(biāo)體系，建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，定期進(jìn)行分析研判，對(duì)支出增速過快的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展約談，及時(shí)化解風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化內(nèi)部稽核，按照“分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)、相互制衡”原則，強(qiáng)化環(huán)節(jié)管理，完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理機(jī)制，加大內(nèi)部稽核和內(nèi)部審計(jì)力度。
四、堅(jiān)持科學(xué)精準(zhǔn)、穩(wěn)定全面，積極落實(shí)醫(yī)療救助政策
建立健全以基本醫(yī)保為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系，全力做好醫(yī)療救助工作。摸清底數(shù)，精準(zhǔn)救助，依托全民參保登記庫、社會(huì)保障精準(zhǔn)扶貧平臺(tái)、社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)平臺(tái)，完善參保、救助等信息化動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)，確保醫(yī)療救助對(duì)象真正困難的“一個(gè)不漏”、家庭富裕的“一個(gè)不進(jìn)”。完善結(jié)算，高效便捷，完善信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助一站式結(jié)算、一條龍服務(wù)。加強(qiáng)監(jiān)督、跟蹤問效，研究政策績(jī)效評(píng)估體系，對(duì)政策實(shí)施進(jìn)行跟蹤，充分發(fā)揮“兩代表一委員”監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督和審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督方式的作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助工作的全面監(jiān)督。
五、堅(jiān)持自信正氣、清廉志堅(jiān)，打造醫(yī)療保障鐵軍隊(duì)伍
圍繞強(qiáng)化黨建保障、建設(shè)“清廉醫(yī)?！蹦繕?biāo)，以政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，全面落實(shí)從嚴(yán)治黨各項(xiàng)工作。加強(qiáng)政治建設(shè)強(qiáng)信念，堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，扎實(shí)開展“不忘初心、牢記使命”學(xué)習(xí)教育，加強(qiáng)理論武裝，嚴(yán)肅政治生活，牢固樹立“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，始終做到“兩個(gè)維護(hù)”。加強(qiáng)組織建設(shè)凝人心，全面加強(qiáng)機(jī)關(guān)黨的建設(shè)，拓展深化各類活動(dòng)載體，把基層黨組織建設(shè)成為凝心聚力、推動(dòng)發(fā)展、服務(wù)群眾、促進(jìn)和諧的堅(jiān)強(qiáng)戰(zhàn)斗堡壘。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)鑄鐵軍，全力打造忠誠堅(jiān)定、一心為民、擔(dān)當(dāng)盡責(zé)、干凈干事的吳興醫(yī)保鐵軍，通過舉辦醫(yī)保系統(tǒng)培訓(xùn)班，依托“傳幫帶”等方式，不斷提升隊(duì)伍素質(zhì)能力。加強(qiáng)制度建設(shè)提效能，加快職能轉(zhuǎn)變，建立健全內(nèi)部管理制度，梳理再造業(yè)務(wù)流程，努力提升行政效能。加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)優(yōu)服務(wù)。深入開展服務(wù)企業(yè)服務(wù)群眾服務(wù)基層活動(dòng)，深入基層、群眾聽取意見建議，切實(shí)解決群眾關(guān)心的醫(yī)療保障問題，努力使各項(xiàng)醫(yī)保政策更接地氣、醫(yī)保服務(wù)更加貼心、惠民措施更好落地。加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)保清廉，壓緊壓實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任,切實(shí)形成一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)的黨風(fēng)廉政建設(shè)工作格局。堅(jiān)持抓常、抓細(xì)、抓長(zhǎng)，嚴(yán)格落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神，力戒形式主義、官僚主義，緊盯“四風(fēng)”隱形變異新動(dòng)向，傾力建設(shè)“清廉醫(yī)?！?。