各縣市人民政府，州政府各部門(mén)：
為切實(shí)抓好中央精準(zhǔn)扶貧專項(xiàng)巡視反饋問(wèn)題整改，根據(jù)《省委辦公廳 省政府辦公廳印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步完善保障農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療的若干措施〉的通知》（鄂辦發(fā)〔2019〕18號(hào)）、《省醫(yī)療保障局關(guān)于落實(shí)〈關(guān)于進(jìn)一步完善保障農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療的若干措施〉的指導(dǎo)意見(jiàn)》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號(hào)）精神，現(xiàn)就進(jìn)一步完善全州農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療保障扶貧政策有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療保障政策
2020年底前，農(nóng)村貧困人口（以2014年以來(lái)扶貧部門(mén)認(rèn)定對(duì)象為準(zhǔn)，包括已脫貧人口、標(biāo)記未脫貧人口、新增貧困人口，下同）享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（兜底保障）“四位一體”醫(yī)療保障政策待遇。自2021年1月1日起，農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障轉(zhuǎn)為在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障框架下進(jìn)行。
（一）農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策
1.農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼政策
農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需個(gè)人繳費(fèi)部分由同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)貼，其中：農(nóng)村低保人員、孤兒、特困供養(yǎng)人員，未納入低保的喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，重型精神病患者，享受待遇的優(yōu)撫對(duì)象，計(jì)生特困家庭夫妻及其傷殘子女等政府兜底保障的農(nóng)村貧困人口給予全額補(bǔ)貼，所需資金從相應(yīng)資金渠道列支；其他農(nóng)村貧困人口給予50%補(bǔ)貼。
各縣市要按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和程序及時(shí)將因病致貧的農(nóng)村人口納入建檔立卡貧困人口，確保及時(shí)享受健康扶貧政策。對(duì)參軍、服刑、異地參保等不需在本州參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村貧困人口，要建立臺(tái)賬，確保應(yīng)保盡保。
2.農(nóng)村貧困人口住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例
政府兜底保障的農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其他建檔立卡農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含州級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）住院治療起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、300元、500元；農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例分別為90%、80%、70%。農(nóng)村貧困人口縣域外住院按照現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷(xiāo)。
（二）農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)政策
農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)起付線為5000元（不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用），取消農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線。農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)就醫(yī)或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到縣域外就醫(yī)（包括異地居住人員在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)）符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用累計(jì)金額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至3萬(wàn)元（含）以下部分，報(bào)銷(xiāo)65%；3萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含）以下部分報(bào)銷(xiāo)70%；10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷(xiāo)80%。農(nóng)村貧困人口未按要求辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)、不在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按普通參保群眾的報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)大病保險(xiǎn)費(fèi)用。
2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財(cái)政補(bǔ)助的一半用于大病保險(xiǎn)，確保農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)傾斜支付政策落實(shí)到位。
（三）農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助政策
1.醫(yī)療救助費(fèi)用基數(shù)
農(nóng)村貧困人口住院經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療救助費(fèi)用基數(shù)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線以內(nèi)的費(fèi)用，以及農(nóng)村貧困人口不執(zhí)行分級(jí)診療制度到縣域外就診降低住院報(bào)銷(xiāo)比例少報(bào)銷(xiāo)的金額，不納入醫(yī)療救助費(fèi)用基數(shù)。
2.醫(yī)療救助比例
農(nóng)村貧困人口中的孤兒、特困供養(yǎng)人員住院政策內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用予以全額救助。重型精神病患者州內(nèi)定點(diǎn)救治政策內(nèi)自付住院醫(yī)療費(fèi)用參照上述標(biāo)準(zhǔn)予以救助。
農(nóng)村低保人員、其他建檔立卡農(nóng)村貧困人口經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線部分，按70%比例給予基本住院救助，超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，按75%比例給予重特大疾病住院救助，年度最高救助限額為8萬(wàn)元。本州規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診重癥患者的門(mén)診重癥治療費(fèi)用參照上述標(biāo)準(zhǔn)予以救助。
（四）農(nóng)村貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（兜底保障）政策
1.農(nóng)村貧困人口在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（含住院分娩和無(wú)他方責(zé)任的外傷），經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)和救助后，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)不到90%的，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)足90%，大病、特殊慢性病（指門(mén)診重癥，不含實(shí)行定額補(bǔ)助的一般特殊慢性?。╅T(mén)診政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用納入縣域內(nèi)兜底保障，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)不到80%的，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)足80%，年度個(gè)人負(fù)擔(dān)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用控制在5000元以內(nèi)（不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用）。
2.農(nóng)村貧困人口經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診或異地居住人員經(jīng)備案登記到縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（含住院分娩和無(wú)他方責(zé)任的外傷），經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)和救助后，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)不到85%的，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)足85%，年度個(gè)人負(fù)擔(dān)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用控制在8000元以內(nèi)（不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用）。
3.將農(nóng)村貧困人口在州內(nèi)鄰近縣市縣級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨縣市就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用納入縣域內(nèi)予以兜底保障；將農(nóng)村貧困人口在各縣市確定的鄰省、鄰市相鄰地區(qū)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用納入縣域外兜底保障范圍。
4.動(dòng)態(tài)調(diào)整新增的農(nóng)村貧困人口，其進(jìn)貧上年度及當(dāng)年進(jìn)貧前政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)和救助后達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)且符合兜底保障政策的，年底由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予一次性補(bǔ)償。
5.農(nóng)村貧困人口在身份認(rèn)定地外參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在參保地報(bào)銷(xiāo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)費(fèi)用后，其政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到縣域外兜底標(biāo)準(zhǔn)的，按貧困人口在身份認(rèn)定地兜底保障政策補(bǔ)齊相關(guān)費(fèi)用。
6.農(nóng)村貧困人口不執(zhí)行分級(jí)診療制度到縣域外就診，其政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用不納入兜底保障范圍。
（五）農(nóng)村貧困人口特殊慢性病門(mén)診保障政策
1.農(nóng)村貧困人口患國(guó)家、省規(guī)定的25種大病和本州城鄉(xiāng)基本醫(yī)保規(guī)定的門(mén)診重癥，其門(mén)診治療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度支付限額內(nèi)按70%報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)起付線。
2.農(nóng)村貧困人口患城鄉(xiāng)基本醫(yī)保規(guī)定的一般特殊慢性病經(jīng)評(píng)審達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，其門(mén)診治療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按《恩施州城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)管理辦法》（州人社發(fā)〔2017〕28號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
3.脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)，農(nóng)村貧困人口患城鄉(xiāng)基本醫(yī)保規(guī)定的一般特殊慢性病享受定額補(bǔ)助的，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（兜底保障）基金給予1000元門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。
4.各縣市每年要組織2—4次特殊慢性病篩查和評(píng)審，確保符合條件的農(nóng)村貧困人口及時(shí)享受特殊慢性病門(mén)診保障政策。
二、政策執(zhí)行口徑
（一）嚴(yán)格掌握基本醫(yī)療保障政策標(biāo)準(zhǔn)。各縣市應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)省、州基本醫(yī)療保障政策，不得擅自調(diào)整基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)（兜底保障）兜底標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)（救助）比例等政策。
（二）嚴(yán)格界定政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用范圍。農(nóng)村貧困人口就診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用為符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。其中：基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，貧困人口要求使用超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、支付限額的診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)用、超服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，不納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（兜底保障）保障范圍。
（三）嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度。嚴(yán)格遵循縣域內(nèi)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，嚴(yán)格控制縣域外轉(zhuǎn)診率。貧困人口轉(zhuǎn)診到縣外就醫(yī)由縣級(jí)醫(yī)院把關(guān)，轉(zhuǎn)診率的控制與縣級(jí)醫(yī)院或醫(yī)共體醫(yī)?？傤~控制資金結(jié)算掛鉤。建立危急重癥、70歲以上老人和3歲以下幼兒轉(zhuǎn)診綠色通道。本州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種收費(fèi)政策且不高于二級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，不受分級(jí)診療制度限制，不納入轉(zhuǎn)診率考核。
（四）嚴(yán)格執(zhí)行政策外醫(yī)療費(fèi)用控制政策。農(nóng)村貧困人口住院治療政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用比例，縣域內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)3%，縣域內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)8%，縣域外州內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)10%；超出規(guī)定比例的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向患者收取超出控制比例的政策外醫(yī)療費(fèi)用，也不得要求患者到門(mén)診或院外購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材。
三、醫(yī)療過(guò)程管控
（一）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。有效規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，嚴(yán)格控制入出院指征、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、嚴(yán)格控制目錄外檢查治療；加強(qiáng)日常巡查、現(xiàn)場(chǎng)檢查和智能監(jiān)控，嚴(yán)肅查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)放寬入院指征、掛床住院、大處方、大檢查等違規(guī)行為。
（二）加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?。強(qiáng)化基金預(yù)算管理，全面實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制辦法，推行按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和縣域內(nèi)醫(yī)共體整體打包付費(fèi)相結(jié)合的醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)供體內(nèi)醫(yī)?；鹗褂每?jī)效考核，提高基金使用效率。
（三）加強(qiáng)農(nóng)村貧困人口就醫(yī)引導(dǎo)。加強(qiáng)政策宣傳，加大分級(jí)診療制度落實(shí)力度，積極引導(dǎo)農(nóng)村貧困人口在縣域內(nèi)就醫(yī)。實(shí)行農(nóng)村貧困人口縣域外就醫(yī)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。對(duì)農(nóng)村貧困人口不合理就醫(yī)、不合理住院、惡意欠費(fèi)、惡意告狀等行為實(shí)行剛性約束，防止“小病大治”、過(guò)度追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源等行為。
（四）深化縣域綜合醫(yī)改。加快縣域醫(yī)共體建設(shè)，加大州級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)口幫扶力度，嚴(yán)格執(zhí)行高、中級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員基層服務(wù)制度，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加快建成遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系并加強(qiáng)運(yùn)行考核，力爭(zhēng)農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%以上；加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，強(qiáng)化基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍培養(yǎng)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力；堅(jiān)持醫(yī)防結(jié)合，做實(shí)做細(xì)農(nóng)村貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)施健康促進(jìn)行動(dòng)。
（五）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各相關(guān)職能部門(mén)要按照《省人民政府辦公廳關(guān)于完善農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障有關(guān)政策的通知》（鄂政辦發(fā)〔2018〕24號(hào)）和鄂辦發(fā)〔2019〕18號(hào)文件要求履職盡責(zé)，協(xié)調(diào)配合，共同做好健康扶貧相關(guān)工作。
本通知自2019年8月1日起正式施行，醫(yī)療保障“四位一體、一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)調(diào)整后同步上線運(yùn)行。本州原有農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障政策與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。本通知正式施行前，農(nóng)村貧困人口2019年1月1日至7月31日已納入補(bǔ)充保險(xiǎn)兜底保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用全部劃轉(zhuǎn)為本通知規(guī)定的縣域內(nèi)5000元兜底控制線，已出院結(jié)算費(fèi)用尚未報(bào)銷(xiāo)的，按原報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。本通知執(zhí)行期內(nèi)，如具體條款內(nèi)容與國(guó)家、省新出臺(tái)的政策不一致，按國(guó)家和省政策執(zhí)行。
恩施州人民政府辦公室
2019年7月29日