各縣、區(qū)人民政府，市政府有關(guān)部門：
??? 現(xiàn)將《白銀市進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付方式改革工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
白銀市人民政府辦公室
2018年8月29日
白銀市進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
支付方式改革工作實(shí)施方案
??? 為了貫徹落實(shí)甘肅省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（甘政辦發(fā)〔2018〕98號(hào)）精神，推進(jìn)我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作，完善分級(jí)診療制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的激勵(lì)約束作用，現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大精神和習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，加快推進(jìn)健康白銀建設(shè)，以健全分級(jí)診療制度為重點(diǎn)，進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別化支付政策，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，保障城鄉(xiāng)參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。
（二）基本原則。
一是保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯剩ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
二是建立機(jī)制。健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
三是精確測(cè)算。以既往醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)成本變化等因素，兼顧參保人員需求和基金承受能力，合理確定預(yù)算總額和各類定額標(biāo)準(zhǔn)。
四是統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，形成政策疊加效應(yīng)。
五是強(qiáng)化管理。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，建立健全醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約，逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。
（三）主要目標(biāo)。2018年，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，分級(jí)診療病種增加到市級(jí)150+N、縣級(jí)260+N、鄉(xiāng)級(jí)55+N種，推進(jìn)DRGs付費(fèi)方式改革、按床日付費(fèi)和日間手術(shù)付費(fèi)試點(diǎn)工作。2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
二、主要工作內(nèi)容
（一）全面深化支付方式改革。2018年，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，完善普通門診按人次限額付費(fèi)、慢性特殊疾病門診按病種限額付費(fèi)，分級(jí)診療病種增加到市級(jí)150+N、縣級(jí)260+N、鄉(xiāng)級(jí)55+N種，推進(jìn)DRGs付費(fèi)方式改革、按床日付費(fèi)和日間手術(shù)付費(fèi)試點(diǎn)工作，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)比例。
1.住院按病種付費(fèi)。省、市、縣、鄉(xiāng)分級(jí)診療病種全部實(shí)行按病種付費(fèi)，其中省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)50種疑難重大疾病，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)150+N種常見(jiàn)大病，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)260+N種常見(jiàn)多發(fā)病，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)55+N種常見(jiàn)普通疾病。建立分級(jí)診療病種動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，市衛(wèi)計(jì)委成立分級(jí)診療病種評(píng)價(jià)專家委員會(huì)，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力進(jìn)行科學(xué)合理評(píng)估，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備診療能力的分級(jí)診療病種。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)審結(jié)果，與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂病種服務(wù)協(xié)議，實(shí)行按病種付費(fèi)。病種實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，逐年增加分級(jí)診療病種數(shù)量，將日間手術(shù)、日間病房納入按病種付費(fèi)范圍。市醫(yī)改辦會(huì)同衛(wèi)計(jì)、人社部門依據(jù)《甘肅省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種目錄及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，測(cè)算確定全市單病種醫(yī)保支付定額標(biāo)準(zhǔn)。超出定額的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余留用；參保居民個(gè)人承擔(dān)定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)自付費(fèi)用。
2.普通門診按人次限額付費(fèi)。按照每人每年150元的最高支付限額，報(bào)銷參保居民在簽約家庭醫(yī)生或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。支付限額年度不結(jié)轉(zhuǎn)，戶內(nèi)可通用。鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按60%比例報(bào)銷，單次補(bǔ)助封頂線為35元；村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按70%比例報(bào)銷，單次補(bǔ)助封頂線為30元。
3.慢性特殊疾病門診按病種限額付費(fèi)。對(duì)符合規(guī)定的門診慢性特殊疾病，實(shí)行分病種確定額度、按比例補(bǔ)償、年度累計(jì)的支付方式進(jìn)行補(bǔ)償。同時(shí)患有兩種以上慢性特殊疾病的，確定封頂線最高的一種疾病封頂線進(jìn)行報(bào)銷，不得重復(fù)享受封頂線。已經(jīng)享受報(bào)銷政策的，參保年度內(nèi)不再變更封頂線。市醫(yī)改辦牽頭會(huì)同人社、衛(wèi)計(jì)部門制定《白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理辦法》，規(guī)范支付方式和經(jīng)辦流程。
4.推進(jìn)支付方式改革試點(diǎn)工作。市人社局牽頭，衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、發(fā)改等部門全面配合，做好支付方式改革試點(diǎn)工作，及時(shí)總結(jié)推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。確定會(huì)寧縣人民醫(yī)院、靖遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院、景泰縣人民醫(yī)院等3家縣級(jí)綜合醫(yī)院為DRGs按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院；白銀市精神衛(wèi)生中心、白銀市康復(fù)醫(yī)院等2家?？漆t(yī)院為按床日付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院；白銀市第一人民醫(yī)院、白銀市第二人民醫(yī)院、白銀市中心醫(yī)院、省中醫(yī)院白銀分院等4家三級(jí)醫(yī)院為日間手術(shù)、日間病房試點(diǎn)醫(yī)院。各試點(diǎn)醫(yī)院需在2018年啟動(dòng)試點(diǎn)工作，積極創(chuàng)新探索，不斷規(guī)范臨床診療行為，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
（二）建立醫(yī)保基金總額預(yù)付制度。為了切實(shí)解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)保報(bào)銷資金問(wèn)題，落實(shí)健康扶貧相關(guān)政策，各縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度將預(yù)算額度的60%（含門診、住院）預(yù)付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余的40%作為考核基金，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果掛鉤，按季度清算，年底進(jìn)行決算。具體按以下程序落實(shí)：
1.簽訂定點(diǎn)協(xié)議。各縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)《白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》，按照上年度實(shí)際結(jié)算總額（含門診、住院），與各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定當(dāng)年度基金預(yù)算總額（含門診、住院，以此為基數(shù)核定季度預(yù)算總額），并簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利、義務(wù)及違約責(zé)任。
2.60%按季預(yù)付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每季度末月30日前（1季度為首月10日前），依據(jù)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將下季度預(yù)算總額的60%一次性預(yù)付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。60%的預(yù)付基金不與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核掛鉤，無(wú)需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
3.40%季度清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每季度結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供上季度實(shí)際結(jié)算相關(guān)資料。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)同級(jí)醫(yī)改辦復(fù)審后的考核結(jié)果，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算上季度實(shí)際發(fā)生額度，沖抵60%的預(yù)付基金后，在季度首月底前撥付上季度剩余約40%的考核基金。
4.年度全面決算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)季度、年度考核情況，匯總各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)，對(duì)年度基金支付情況進(jìn)行全面決算。
（三）健全完善分級(jí)診療相關(guān)規(guī)定。為了切實(shí)推進(jìn)放管服改革，簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷流程，減少不必要的證明材料，方便群眾報(bào)銷，對(duì)分級(jí)診療轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷等相關(guān)規(guī)定調(diào)整如下：
1.取消市域內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。參?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)市域內(nèi)上級(jí)或同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明；因病情需要轉(zhuǎn)市域外上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，仍需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診前應(yīng)依據(jù)《白銀市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)協(xié)議》內(nèi)容履行告知義務(wù)，并由患者或其家屬簽字后留存。
2.符合分級(jí)診療病種診斷的參?；颊?，跨越相應(yīng)級(jí)別或在非承接病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的：在市域內(nèi)，市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的按分級(jí)診療病種定額標(biāo)準(zhǔn)的50%報(bào)銷；在市域外省級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的按分級(jí)診療病種定額標(biāo)準(zhǔn)的30%報(bào)銷，市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的按分級(jí)診療病種定額標(biāo)準(zhǔn)的50%報(bào)銷，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由患者本人全額支付后回參保地報(bào)銷。
3.分級(jí)診療范圍外病種，市域內(nèi)按普通疾病標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；在市域外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按普通疾病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)降低20%報(bào)銷。
4. 50種重大疾病，住院費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，在最高限額內(nèi)按其合規(guī)費(fèi)用的75%進(jìn)行報(bào)銷。在市域外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按普通疾病降低20%比例報(bào)銷。
5.參保人員異地長(zhǎng)期居住，外出務(wù)工、創(chuàng)業(yè)、求學(xué)的，在參保地縣（區(qū)）級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，可在參保地以外相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，享受正常普通疾病報(bào)銷政策，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由患者本人全額支付后回參保地報(bào)銷。
6.急危重癥患者，應(yīng)當(dāng)就近就地在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。市域外就診的，及時(shí)向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，出院時(shí)按照規(guī)定開(kāi)具相關(guān)證明材料，享受正常報(bào)銷政策。
7.上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將康復(fù)期、病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定的住院患者轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療的，自上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出2日內(nèi)在下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用時(shí)，免計(jì)起付線。
8.?市外一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策，三甲及省會(huì)城市的三乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策，其他地市的三乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。
9.當(dāng)年出生的新生兒，辦理戶籍相關(guān)手續(xù)并繳納當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇。新生兒未辦理落戶手續(xù)死亡的，報(bào)銷時(shí)不需要提供戶籍相關(guān)手續(xù)。
10.各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄內(nèi)中藥飲片、以治療為目的的中醫(yī)藥適宜技術(shù)、全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療常見(jiàn)病多發(fā)病的費(fèi)用，在門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌基金中全額報(bào)銷。
（四）建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期考核制度。強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，市醫(yī)改辦會(huì)同人社、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等部門制定《白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期考核管理辦法》，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)千分制考核情況納入定期考核，加強(qiáng)藥品（耗材）占比、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用占比、個(gè)人自負(fù)比例、縣域外轉(zhuǎn)診率等重點(diǎn)費(fèi)用指標(biāo)控制，考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。要充分利用信息化手段，應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化日常監(jiān)管，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式。
（五）建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)告知制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者入院前，要按照醫(yī)保相關(guān)政策要求，與參?；颊吆炗啞栋足y市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)協(xié)議》，履行告知義務(wù)，并由患者或其家屬簽字后留存。協(xié)議文本由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一擬定，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)簽署告知。主要告知的內(nèi)容包括：分級(jí)診療政策、醫(yī)保報(bào)銷政策、健康扶貧政策、不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用政策、先診療后付費(fèi)等。
三、組織實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣區(qū)、各相關(guān)部門要結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,建立健全相關(guān)制度，妥善做好與醫(yī)改政策的銜接,發(fā)揮政策合力。結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作實(shí)際，進(jìn)一步細(xì)化政策措施，抓好貫徹落實(shí)。
（二）明確部門職責(zé)。市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)制定并動(dòng)態(tài)調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，監(jiān)督考核基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的運(yùn)行管理，完善相關(guān)的配套政策措施。市人社局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生委等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，做好組織落實(shí)工作。
（三）做好督導(dǎo)評(píng)估。各縣區(qū)、各相關(guān)部門要建立重點(diǎn)工作跟蹤機(jī)制和定期督導(dǎo)制度，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，及時(shí)開(kāi)展改革效果評(píng)估，確保支付方式改革取得成效。
本通知中有與《白銀市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2018年度市級(jí)統(tǒng)籌辦法(暫行)》不一致的規(guī)定，按照本通知執(zhí)行。此前已經(jīng)撥付的基金，可于本通知印發(fā)后下一季度或年底時(shí)統(tǒng)一清算。