為進(jìn)一步完善我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）制度，根據(jù)《溫州市人民政府關(guān)于印發(fā)溫州市全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（溫政發(fā)〔2018〕1號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步完善溫州市大病保險(xiǎn)制度的通知》（溫人社發(fā)〔2018〕58號(hào)）等文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施辦法?，F(xiàn)面向社會(huì)公開征求意見，歡迎提出寶貴的意見及建議。
一、網(wǎng)上征求意見時(shí)間：2018年10月18日至10月25日。
二、聯(lián)系部門：永嘉縣人民政府辦公室
三、公眾反饋意見及建議的途徑：社會(huì)公眾可通過(guò)電子郵件（郵箱：39182297@qq.com）；郵寄（永嘉縣社保中心城鄉(xiāng)醫(yī)保辦公室，郵編325100）；電話（57672878）；傳真（57672871）等形式反饋意見及建議。
永嘉縣人民政府辦公室
2018年10月16日
永嘉縣人民政府
關(guān)于做好2019年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知
（意見征求稿）
各功能區(qū)管委會(huì)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府（辦事處），縣政府直屬各單位：
為進(jìn)一步完善我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，根據(jù)《溫州市人民政府關(guān)于印發(fā)溫州市全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（溫政發(fā)〔2018〕1號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步完善溫州市大病保險(xiǎn)制度的通知》（溫人社發(fā)〔2018〕58號(hào)）等文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，現(xiàn)就做好2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、參保對(duì)象
（一）凡戶籍在我縣的廣大城鄉(xiāng)居民均可以戶為單位全家參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（以戶口簿為準(zhǔn)，戶內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、縣外城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、縣外未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)和縣外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員除外）。
（二）新生兒父母已參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保的，新生兒不需繳納當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，在辦理我縣的戶籍登記后，到縣社保中心辦理參保手續(xù)，即可享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。第二年起，需按規(guī)定到戶籍所轄村居（社區(qū)）繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人籌資費(fèi)用，方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
（三）符合參保條件的復(fù)員軍人、縣外婚嫁遷入、歸正人員、大中專畢業(yè)生等人員可以在遷入關(guān)系登記之日起3個(gè)月內(nèi)，到縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱縣社保中心）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保窗口辦理中途參保繳費(fèi)手續(xù)，繳納當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人籌資費(fèi)后，從繳費(fèi)次月起享受剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
二、籌資標(biāo)準(zhǔn)
2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？偦I資標(biāo)準(zhǔn)為1000元/人（含大病保險(xiǎn)），其中個(gè)人自籌300元/人，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助700元/人。
農(nóng)村五保戶、城鎮(zhèn)“三無(wú)”對(duì)象、低保戶、低保邊緣戶、其他低收入農(nóng)戶、困境兒童、孤兒、撫恤優(yōu)待對(duì)象、現(xiàn)役軍人父母的個(gè)人籌資費(fèi)用部分由縣財(cái)政負(fù)責(zé)解決。
三、籌資要求
（一）醫(yī)保年度。2019年1月1日至2019年12月31日為我縣2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)實(shí)施年度。
（二）籌資期限。2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資參保的個(gè)人繳費(fèi)期限為2018年10月？日至2018年12月25日。各城鄉(xiāng)居民需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到戶籍所在村居（社區(qū)）辦理參保繳費(fèi)，逾期原則上不予辦理。
（三）登記錄入。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理辦公室要統(tǒng)籌做好轄區(qū)參保人員的匯總，并在2018年12月31日前完成數(shù)據(jù)的錄入和校對(duì)工作，確保在2019年1月1日按時(shí)開通新年度的報(bào)銷工作。
（四）參保公示。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）完成數(shù)據(jù)錄入后，要及時(shí)按村（居）打印2019年度參保人員名冊(cè)，在村（居）公示欄內(nèi)公示7天，并督促村民及時(shí)核對(duì)。
四、醫(yī)保待遇
2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇繼續(xù)按照門診和住院統(tǒng)籌（包括特殊病種門診）為主體，大病保險(xiǎn)為延伸的模式運(yùn)行。藥品與診療項(xiàng)目的報(bào)銷范圍，按浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（一）普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制，報(bào)銷僅限于永嘉縣內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本年度不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，最高報(bào)銷600元封頂。符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院和縣內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院）報(bào)銷比例為20%；在縣內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為50%。參保人員門診就診費(fèi)用實(shí)行當(dāng)場(chǎng)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷，事后無(wú)效。
（二）住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
參保人員年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院和特殊病種門診按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：
1.設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高報(bào)銷限額。2019年起付標(biāo)準(zhǔn)：縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）定點(diǎn)醫(yī)院為500元，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院和縣內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院）為700元，縣外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院、市外醫(yī)院（當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為1200元；年度最高報(bào)銷限額設(shè)為160000元。
2.2019年住院醫(yī)療費(fèi)用采用“當(dāng)年累計(jì)、分段計(jì)算、累加支付”的方法報(bào)銷。
（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以上—20000（含）元報(bào)銷比例：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)院75%、縣級(jí)醫(yī)院70%、縣外市內(nèi)醫(yī)院40%、市外醫(yī)院40%；
（2）20000元以上—80000（含）元報(bào)銷比例：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)院75%、縣級(jí)醫(yī)院70%、縣外市內(nèi)醫(yī)院45%、市外醫(yī)院40%；
（3）80000元以上—160000（含）元報(bào)銷比例：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)院80%、縣級(jí)醫(yī)院75%、縣外市內(nèi)醫(yī)院50%、市外醫(yī)院40%。
（三）特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
特殊病種包括各類惡性腫瘤放化療、器官移植后的抗排異治療、尿毒癥透析、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、蛇傷、肺結(jié)核輔助治療（國(guó)家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外）、精神分裂癥、重癥情感性精神障礙、兒童先天性心臟病、兒童白血病、兒童孤獨(dú)癥、失代償期肝硬化、艾滋病機(jī)會(huì)感染、骨髓增生異常綜合征、地中海貧血、癲癇病等18種。此類參?；颊?，經(jīng)縣社保中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)保窗口登記備案后，其用于特殊病種治療的門診醫(yī)療費(fèi)用參照住院報(bào)銷待遇給予報(bào)銷。
（四）大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
2019年度大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)確定為32600元，報(bào)銷實(shí)行分段支付：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至起付標(biāo)準(zhǔn)5倍以下的部分，大病保險(xiǎn)基金支付比例60%；超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)5倍至起付標(biāo)準(zhǔn)10倍以下的部分，大病保險(xiǎn)基金支付比例為70%。最高補(bǔ)償限額為326000元（起付標(biāo)準(zhǔn)的10倍）。
（五）其他醫(yī)保待遇規(guī)定
1.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定。參保人在省內(nèi)住院就醫(yī)不需辦理轉(zhuǎn)診備案，直接使用市民卡刷卡結(jié)算。轉(zhuǎn)省外醫(yī)院住院（或轉(zhuǎn)院）治療，或長(zhǎng)期在省外工作、生活的參保人員，需要申請(qǐng)轉(zhuǎn)診備案或異地長(zhǎng)期居住人員登記，經(jīng)備案登記后，參保人在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院住院治療可直接使用市民卡刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。
2.我縣0至14周歲參保兒童所患急性白血病和先天性心臟病的，治療前經(jīng)社保中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)保窗口事先審核備案后，在項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)院住院的：先天性心臟病4個(gè)病種，在限價(jià)范圍內(nèi)按總醫(yī)療費(fèi)用的80%報(bào)銷；急性白血病2個(gè)病種，其醫(yī)療費(fèi)用按符合醫(yī)保范圍的80%報(bào)銷。
3.使用中醫(yī)藥和中醫(yī)診療項(xiàng)目在原設(shè)定的報(bào)銷比例基礎(chǔ)上再提高20%。
4.取消“使用國(guó)家基本藥物報(bào)銷比例比其他藥品提高5個(gè)百分點(diǎn)”的待遇規(guī)定。
5.2019年度醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷受理截止時(shí)間。參保人2019年度的住院與特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷申請(qǐng)受理時(shí)間截止到次年度3月31日，逾期原則上不予受理。
五、注意事項(xiàng)
（一）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）務(wù)必把握好參保籌資時(shí)間，周密部署落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保宣傳、登記、籌資、數(shù)據(jù)錄入與核對(duì)等各項(xiàng)工作，做到參保名冊(cè)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保投保單與計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)錄入名單一一對(duì)應(yīng)，確保參保信息準(zhǔn)確無(wú)誤；要準(zhǔn)確核減每戶已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、縣外城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、縣外未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)和縣外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保四類人員；要保管好各類資料和相關(guān)證明材料，以便核對(duì)。
（二）漏保和重保。漏保戶，即未整戶參保的（以戶口簿為準(zhǔn)），整戶人員都不能享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷待遇；但戶內(nèi)有人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、縣外城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、縣外未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)和縣外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的除外。該四類人員，不得重復(fù)參加我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，若有重復(fù)參保的，不得重復(fù)享受報(bào)銷待遇。
（三）同時(shí)享受商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)銷待遇的參保人，要先辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，再辦理商業(yè)保險(xiǎn)公司的報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)要提供醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單，否則不予報(bào)銷。
（四）市民卡僅限參保人本人使用，不得出借、轉(zhuǎn)讓、盜用和偽造。
六、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要根據(jù)縣政府統(tǒng)一部署，及時(shí)召開動(dòng)員大會(huì)，深入開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保宣傳動(dòng)員、政策解讀與籌資工作培訓(xùn)，并將參保任務(wù)與要求層層分解，落實(shí)到片、到村（居）、到人，把握籌資參保登記和數(shù)據(jù)錄入時(shí)間，確保按時(shí)完成全部工作。
（二）強(qiáng)化責(zé)任，落實(shí)獎(jiǎng)懲。籌資工作納入2019年度鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）工作目標(biāo)管理責(zé)任制考核，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）黨政“一把手”要對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作負(fù)總責(zé)，明確具體責(zé)任人，并列入駐片駐村（居）干部工作績(jī)效考核，制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要實(shí)現(xiàn)戶籍人數(shù)達(dá)到98%以上的參保目標(biāo)（具體任務(wù)數(shù)見附件）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）參保率達(dá)到98%以上的，縣財(cái)政按參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人數(shù)，每人補(bǔ)助3元；達(dá)到95%-98%的，每人補(bǔ)助2元。對(duì)未完成95%參保任務(wù)的村居，一年內(nèi)各單位對(duì)其提供的資金、項(xiàng)目、技術(shù)支持及有關(guān)優(yōu)惠政策將嚴(yán)格控制，原則上不予支持，并取消駐村干部當(dāng)年各類先進(jìn)、榮譽(yù)稱號(hào)的評(píng)選資格，且當(dāng)年年度考核不得評(píng)為優(yōu)秀等次。因工作失誤，參保人已繳納保費(fèi)而未將其信息錄入報(bào)銷系統(tǒng)造成嚴(yán)重后果的，將追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。
（三）分工合作，共同監(jiān)管。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的復(fù)核和負(fù)責(zé)將轄區(qū)各村（居）收繳的參保資金按規(guī)定繳入財(cái)政專戶。各村（居）負(fù)責(zé)把收繳的城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)資金及時(shí)繳入鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）財(cái)政專戶，務(wù)必做到一周一清，嚴(yán)禁籌資款滯留在個(gè)人賬戶?？h人力社保局、縣衛(wèi)計(jì)局等單位要發(fā)揮職能作用，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；要積極采取有效措施，控制住院病人不合理流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？h農(nóng)辦負(fù)責(zé)確定并提供符合補(bǔ)助條件的其他低收入農(nóng)戶名單，縣民政局負(fù)責(zé)確定并提供符合補(bǔ)助條件的農(nóng)村五保戶、城鎮(zhèn)“三無(wú)”對(duì)象、低保戶、低保邊緣戶、困境兒童、孤兒、撫恤優(yōu)待對(duì)象名單?？h農(nóng)辦和縣民政局要相互配合、建立信息共享機(jī)制，要切實(shí)完善低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象、其他低收入農(nóng)戶的審核和公示機(jī)制，確保應(yīng)保盡保，杜絕人情保，避免重復(fù)保?？h兵役機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)確定并提供符合補(bǔ)助條件的現(xiàn)役軍人父母名單?？h教育局協(xié)助做好在校學(xué)生和幼兒園在托兒童的參保動(dòng)員和宣傳工作?？h財(cái)政局要積極做好資金預(yù)算安排，定期及時(shí)撥付醫(yī)保資金，要把基金全部納入財(cái)政專戶管理和核算，實(shí)行收支兩條線管理，并負(fù)責(zé)解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的虧損資金?？h審計(jì)局要把基金的收支和管理情況納入年度審計(jì)計(jì)劃，提前介入、全程審計(jì)。
（四）防范騙保，建立誠(chéng)信?？h人力社保局要加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員隊(duì)伍和制度建設(shè)，完善報(bào)銷流程，加強(qiáng)參保人住院信息真實(shí)性的稽核力度，防范騙保事件發(fā)生。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，建立健全準(zhǔn)入和退出機(jī)制，規(guī)范和強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，建立健全誠(chéng)信體系。積極探索建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)生制度，對(duì)違反制度造成不良后果的協(xié)議醫(yī)生，要暫停或取消其協(xié)議資格，對(duì)參與騙保的就診醫(yī)生及有關(guān)工作人員，按照有關(guān)規(guī)定從嚴(yán)處理?？h檢察、法院、公安等有關(guān)部門，要積極配合縣人力社保局開展工作，建立多部門聯(lián)合打擊騙保事件的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大對(duì)騙保事件的查處、追繳力度，保障醫(yī)?；鸢踩?shí)施黑名單制度，對(duì)核查屬實(shí)的出借、轉(zhuǎn)讓或冒用市民卡就醫(yī)套取醫(yī)保資金或偽造處方、病歷、費(fèi)用票據(jù)等騙取醫(yī)保資金等違法行為的相關(guān)人員，予以列入誠(chéng)信黑名單；構(gòu)成犯罪的，移交縣公安、司法部門，依法追究刑事責(zé)任。
七、其他
本通知自發(fā)文之日起實(shí)施。