各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、單位，駐酒各單位：
??現(xiàn)將《酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》印發(fā)你們，請結(jié)合工作實際，認真抓好貫徹落實。
酒泉市人民政府辦公室
2019年6月27日
酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案
??為健全完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系，提高醫(yī)?；鸸矟芰?，根據(jù)《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見》（甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號）和《中共酒泉市委關于印發(fā)〈酒泉市中央脫貧攻堅專項巡視反饋意見整改方案〉的通知》（酒發(fā)〔2019〕24號）精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。
??一、統(tǒng)籌原則
??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實行市級統(tǒng)籌，按照統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理“六統(tǒng)一”的要求組織實施。
??（一）堅持以收定支、收支平衡的原則；
??（二）堅持統(tǒng)一政策、規(guī)范管理的原則；
??（三）堅持公平普惠、綜合保障的原則；
??（四）堅持預算管理、責任明確、基金超支市縣分擔的原則。
??二、統(tǒng)籌政策
??（一）統(tǒng)一覆蓋范圍
??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍包括：
??1.未納入職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)非從業(yè)居民；
??2.大中專院校、技校、中小學生（含學齡前兒童）；
??3.農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員中參加職工基本醫(yī)療保險有困難的人員；
??4.戶籍不在我市，但在我市辦理了《居住證》且沒有參加其他醫(yī)療保險的流動人員及其家屬。
??（二）統(tǒng)一籌資政策
??城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金由各縣（市、區(qū)）政府負責籌集。實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主，其他資助為輔的多渠道籌資方式。主要包括個人繳費、各級財政補助、部門資助、集體扶持、社會捐贈、利息和其他收入。
??1.籌資標準：個人繳費和財政補助標準根據(jù)國家、省市要求和全市經(jīng)濟發(fā)展水平、居民收入狀況及醫(yī)療消費需求等情況綜合確定，實行動態(tài)調(diào)整。提高政府補助的同時，適當提高個人繳費比重。市、縣（市、區(qū)）財政補助分擔比例，按照醫(yī)療衛(wèi)生領域財政事權(quán)和支出劃分相關政策規(guī)定執(zhí)行，于次年3月底前將財政補助資金全額上劃市級財政專戶。
??2.繳費方式：具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民、中小學生（含學齡前兒童）以戶為單位，按人頭繳費，持戶口簿和參保人有效身份證件，到戶籍所在地街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府辦理登記繳費手續(xù)；大中專、技校在校學生的個人繳費，由所在學校按代辦性收費程序代為收繳，按規(guī)定要求辦理參保繳費手續(xù)，采集、報送相關信息；常住外來人口，持本人有效身份證、居住證等相關證件辦理登記繳費手續(xù)。
??3.繳費時間：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行一年一次性預交費制，一年一個醫(yī)療待遇支付期。城鄉(xiāng)居民應在每年12月31日前完成下年度登記繳費。于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。當年出生的新生兒，其母親參加了我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，隨其參保母親享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)職工當年出生的新生兒發(fā)生的醫(yī)療費用，由家庭先行墊付，次年參保繳費后進行補報。在規(guī)定時間內(nèi)未辦理參保繳費手續(xù)的，不享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
??（三）統(tǒng)一保障待遇
??參保城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金只能用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用的補償，對于國家和省上有關政策規(guī)定的專項補償項目，應先執(zhí)行專項補償，剩余部分再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例規(guī)定給予補償。對納入免費治療的項目，不再納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金補償范圍。
??1.住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金起付標準和支付比例：參保城鄉(xiāng)居民在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合政策范圍的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)類別按不同的比例支付。市域內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)起付標準200元，基金支付比例85%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準700元，基金支付比例75%；三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準1200元，基金支付比例60%。
??2.統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個結(jié)算年度內(nèi)，符合支付范圍的住院費用，統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元。
??3.個人應支付的自費部分：
??起付標準以下的住院醫(yī)療費；
??基本醫(yī)療保險藥品目錄中乙類藥品個人自付20%；基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍以外藥品費用，由個人全額自付；
??基本醫(yī)療保險診療項目目錄中乙類項目，個人自付20%；
??使用醫(yī)用材料的，按照《關于規(guī)范執(zhí)行基本醫(yī)療保險、生育保險醫(yī)用材料的通知》（酒人社〔2019〕51號）執(zhí)行；
??基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準規(guī)定的不予支付的項目或費用，由個人自付。
??4.床位費支付標準：參保居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付住院床位費最高標準為：普通床位費20元/床/日；重癥監(jiān)護病房床位費25元/床/日。轉(zhuǎn)外就醫(yī)的床位費最高支付標準為25元/床/日。床位費實際發(fā)生額低于以上標準的，按實際結(jié)算。
??5.中醫(yī)藥支付標準：符合《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的中藥飲片和經(jīng)批準的院內(nèi)制劑，全額納入甲類統(tǒng)籌基金支付范圍；與疾病診斷相適應、以治療為目的的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，按《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》規(guī)定納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
??6.特殊人群支付標準：建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)住院費用統(tǒng)籌基金支付比例提高5個百分點，所需資金統(tǒng)一由省級財政予以撥付。
??7.異地就醫(yī)住院:參保人員外出務工、探親或長期在外居住期間住院的，執(zhí)行就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險目錄包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施目錄、診療項目目錄（含耗材），支付標準執(zhí)行參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策（包括起付線、報銷比例及封頂線等）。
??經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案，長期異地居住人員、異地上學學生，在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標準1000元，支付比例70%;三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標準2000元，支付比例55%。
??經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案，轉(zhuǎn)往市域外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院統(tǒng)籌基金起付標準為3000元，支付比例55%。確因探親、旅游突發(fā)疾病在外地就醫(yī)的，住院統(tǒng)籌基金起付標準為3000元，支付比例50%。
??8.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全面實施“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療制度。形成“小病在基層、大病進醫(yī)院、康復回基層”的就醫(yī)新格局。參保人員因病情需要到上一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，應按規(guī)定程序提前辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，統(tǒng)籌基金支付比例降低10個百分點。
??城鄉(xiāng)居民患有協(xié)議診療病種的，可直接向相應的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。對于基層醫(yī)療機構(gòu)有條件治療的患者自行要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，接診醫(yī)師要履行首診告知義務，宣講轉(zhuǎn)診相關政策和統(tǒng)籌基金支付標準。上級醫(yī)療機構(gòu)對于未開具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》的參?；颊咭男懈嬷x務，勸其到基層醫(yī)療機構(gòu)首診，執(zhí)意就診的要簽訂《知情同意書》，醫(yī)療費用結(jié)算執(zhí)行本款規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)未簽訂《知情同意書》的，該參?；颊弋a(chǎn)生的住院費用由接診醫(yī)療機構(gòu)承擔。
??9.衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部、民政部、財政部、中國殘聯(lián)等五部門《關于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號) 和人力資源和社會保障部、衛(wèi)生和計劃生育委員會、民政部、財政部、中國殘聯(lián)《關于新增部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號）規(guī)定的殘疾人康復項目，納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，執(zhí)行規(guī)定的限額標準。
??10.跨年度住院：跨年度住院的參保人員入、出院年度連續(xù)參保的，按照出院時所在年度統(tǒng)籌基金支付標準計算費用；跨年度住院的參保人員未連續(xù)參保繳費的，只計算參保年度所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，并按參保年度統(tǒng)籌基金支付標準計算費用，未參保年度所發(fā)生費用統(tǒng)籌基金不予支付。
??11.意外傷害住院。對參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生無第三方責任的意外傷害納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
??12.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診和慢性特殊疾病補助政策及標準由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
??（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄
??全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《甘肅省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《甘肅省醫(yī)療服務設施目錄》和全市統(tǒng)一的醫(yī)療服務收費標準，對參保人員使用目錄外藥品和診療項目及超標準收費、分解收費、自立項目收費等違規(guī)費用，統(tǒng)籌基金不予支付。國家納入的談判藥品具體使用和支付標準由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
??（五）統(tǒng)一定點管理
??全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，由市醫(yī)療保障行政部門按照“公平、公開、公正、規(guī)范、可監(jiān)督”的原則制定定點醫(yī)療機構(gòu)管理的條件及簽約流程、規(guī)則，并統(tǒng)一或委托縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門確定定點醫(yī)藥機構(gòu)，簽訂服務協(xié)議。縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門按照服務協(xié)議內(nèi)容負責本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常管理服務工作，并建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。對非公立醫(yī)藥機構(gòu)與公立醫(yī)藥機構(gòu)實行同等的定點管理政策。建立以保證質(zhì)量?控制成本?規(guī)范診療為核心的定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管制度，切實加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核；完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風險分擔機制, 形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應?激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度。
??（六）統(tǒng)一基金管理
??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、風險基金和大病保險基金四部分。風險基金每年從籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中提取，風險基金累計已達到當年籌資總額10%時不再繼續(xù)提取。門診統(tǒng)籌基金應控制在當年籌集基金的20％。大病保險基金按照省財政部門相關要求統(tǒng)一上繳。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用。
??全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，基金缺口由市縣分擔。根據(jù)執(zhí)行全市統(tǒng)一政策、縣級財政補助資金撥付、基金監(jiān)管責任落實、控費成效、年度參保和基金征繳預算任務完成情況等因素，確定市縣分擔比例。市級統(tǒng)籌前各縣（市、區(qū)）基金超支缺口由各縣（市、區(qū)）政府自行承擔。市級統(tǒng)籌基金管理辦法及基金超支分擔辦法由市醫(yī)療保障行政部門會同相關部門另行制定。
??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。經(jīng)辦機構(gòu)設立統(tǒng)一的支出專戶，用于基金支出核算。
??13.工作職責
??各縣（市、區(qū)）政府統(tǒng)一領導本縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作，落實醫(yī)保部門人員、編制、場地和經(jīng)費。承擔城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主體責任，負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保擴面、基金征收、醫(yī)療救助、待遇支付和管理工作。
??市醫(yī)保部門負責建立和完善統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策、籌資標準、待遇水平和統(tǒng)籌基金支付范圍；統(tǒng)一確定轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，簽訂服務協(xié)議，進行考核管理；會同財政部門編制審核基本醫(yī)療保險基金年度預算;對基本醫(yī)療保險基金使用情況進行監(jiān)督檢查。
??各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面、參保登記、繳費標準執(zhí)行、待遇支付工作；負責轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)療保險醫(yī)療費用審核結(jié)算的日常管理服務工作；受理審核結(jié)算城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用；負責編制統(tǒng)計報表、會計報表和年度決算報表和醫(yī)療保障平臺維護工作；對基本醫(yī)療保險基金使用情況進行監(jiān)督檢查。
??財政部門負責管理納入財政專戶的基本醫(yī)療保險基金；會同醫(yī)保部門審核基本醫(yī)療保險年度預算；及時向醫(yī)保部門撥付支付基本醫(yī)療保險待遇資金；對醫(yī)療保險基金收支管理情況進行監(jiān)督檢查。負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險行政部門與經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費保障。
??稅務部門承擔轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征繳主體責任，負責征繳轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費；按規(guī)定及時將征繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費納入市級財政專戶。
??衛(wèi)健部門負責審查醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)，依法確定我市各類醫(yī)療機構(gòu)資格，對醫(yī)保部門提供的醫(yī)療機構(gòu)診療行為進行監(jiān)督檢查并及時處理，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、滿意的醫(yī)療服務。
??民政部門負責按照有關規(guī)定做好低收入家庭認定工作，核發(fā)五保供養(yǎng)和低保對象證件，及時向醫(yī)保部門提供相關資料。
??扶貧辦負責建檔立卡貧困人員的認定工作，并及時向醫(yī)保部門提供相關資料。
??教育部門負責督促大中專學校做好在校學生參保登記和保險費的代收工作。
??審計部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作。
??殘疾人聯(lián)合會負責補助殘疾人員個人繳費部分，并提供殘疾人證明資料等工作。
??鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道辦事處（社區(qū)居委會）負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作；要以街道、村為單位，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道或居委會)、村、組、戶列序核實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息。
??四、工作要求
??（一）加強組織領導。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是一項重大民生工程，事關人民群眾切身利益。各級政府要將市級統(tǒng)籌工作納入政府及有關部門的年度工作目標考核體系，強化工作措施，精心組織實施，確保市級統(tǒng)籌工作穩(wěn)妥有序開展。各相關部門要按照職責分工，加強溝通協(xié)作，形成工作合力。
??（二）提升經(jīng)辦能力。各縣（市、區(qū)）要加強經(jīng)辦隊伍建設，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要按照每服務保障對象5000人配備1名專職工作人員的比例配齊醫(yī)療保障工作人員。市、縣（市、區(qū)）要采取多種方式，加強業(yè)務培訓，不斷提升經(jīng)辦人員的服務效能。要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作經(jīng)費和信息系統(tǒng)維護費用按現(xiàn)行財政管理體制納入財政預算。
??（三）強化監(jiān)督管理。建立健全各項規(guī)章制度，完善和細化業(yè)務經(jīng)辦流程，明確崗位職責、權(quán)限和服務標準，確保經(jīng)辦規(guī)范、管理科學、服務到位。堅持醫(yī)療保險運行定期分析和監(jiān)測預警制度，充分利用醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，及時防范和化解基金運行風險。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金定期審計制度，切實加強基金監(jiān)管，提高基金的安全性和使用效益。強化和完善行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督、內(nèi)部控制相結(jié)合的監(jiān)督體系，對基金征繳、支付管理、醫(yī)療服務等各環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，確?；鸢踩\行。
??（四）推進支付方式改革。全面推進以總額控制為基礎的按病種付費、按人頭付費、按床日付費?按疾病診斷相關分組（DRGs）付費等復合型付費方式改革，提高基本醫(yī)療保險基金使用和保障效率，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應?激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度，積極引導各級醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理和自我約束,控制醫(yī)療費用不合理增長,減輕醫(yī)?；鹬С鰤毫?維護參保人員醫(yī)保權(quán)益,推動醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展。
??（五）建立基金風險預警機制。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對基本醫(yī)療保險基金運行進行實時監(jiān)控，及時統(tǒng)計分析醫(yī)保基金相關指標，做好醫(yī)?；疬\行分析和基金收支預測預警工作，有效規(guī)避基金風險，不斷提高基金管理水平和基金支撐能力，使基金累計結(jié)余逐步達到可支付4－6個月的合理水平。
??（六）嚴格基金審核。按照市級統(tǒng)籌進度安排，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金進行審計。對于審計發(fā)現(xiàn)的一般性問題，要理清責任，明確責任主體，限期全面整改;重大問題要按照審計規(guī)定進行移交。
??五、其他事項
??（一）本實施方案涉及的統(tǒng)籌政策、待遇標準根據(jù)國家、省上政策規(guī)定和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行情況適時調(diào)整，具體政策規(guī)定由市醫(yī)療保障部門會同相關部門制定。
??（二） 本實施方案執(zhí)行后，各縣（市、區(qū)）原“新農(nóng)合”風險基金上解市級財政專戶，更名為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險基金。各縣（市、區(qū)）上解的城鄉(xiāng)居民調(diào)劑金納入市級統(tǒng)籌基金。
??（三）本實施方案自2019年7月1日起執(zhí)行。既往政策與本實施方案規(guī)定不一致的，按本實施方案規(guī)定執(zhí)行。