市各成員單位，各區(qū)醫(yī)保局，各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，各相關定點醫(yī)療機構(gòu):
? ? 經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《武漢市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
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武漢市按疾病診斷相關分組（DRG）
付費國家試點工作領導小組
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2019年9月11日
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武漢市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作方案
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? ? 為深化醫(yī)保支付方式改革，推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費，按照國家醫(yī)療保障局DRG付費國家試點工作部署，結(jié)合我市實際，制定本方案。
? ? 一、總體要求
? ? （一）指導思想
? ? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進“四個全面”戰(zhàn)略布局，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以提高醫(yī)?；鹗褂每冃楹诵?，不斷提升醫(yī)?？茖W化、精細化、信息化、規(guī)范化管理服務水平，逐步建立健全我市DRG付費體系。推進醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量“雙控制”，解決醫(yī)保支付管理發(fā)展不平衡不充分的問題，增進人民群眾健康福祉，不斷推進健康武漢建設。
? ?（二）工作目標
? ? ?在國家統(tǒng)一指導下，用3年左右的時間開展DRG付費試點。逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用，努力使我市走在30個國家試點城市前列。
? ? ?1、制定一組標準。按照國家制定的DRG分組技術規(guī)范要求，在核心DRG（A-DRG）基礎上，結(jié)合我市實際，制定武漢DRG 分組體系和費率權重測算等技術標準，形成與全國基本統(tǒng)一的醫(yī)保支付DRG分組框架。
? ? 2、完善一系列政策。根據(jù)實際進一步調(diào)整完善與DRG付費相適應的醫(yī)保支付、醫(yī)院管理等方面的政策措施。
? ? 3、建立一套規(guī)程。強化醫(yī)療行為、病案編碼、服務質(zhì)量等方面的監(jiān)管，建立相應的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。
? ?4、培養(yǎng)一支隊伍。通過試點工作，培養(yǎng)一支業(yè)務能力強、管理水平高的經(jīng)辦隊伍和熟悉醫(yī)保政策、了解醫(yī)保管理目標的專家支持隊伍。
? ?5、打造一批樣板。打造一批基礎條件較好，試點積極性高，醫(yī)療服務行為規(guī)范，醫(yī)保科學化、精細化、信息化管理服務水平明顯提升的試點醫(yī)療機構(gòu)，成為國家DRG付費的樣板，形成可借鑒、可復制、可推廣的經(jīng)驗。
? ? （三）基本原則
? ? 1.保障基本，提高基金使用效率。堅持基金收支預算管理，完善醫(yī)保付費總額控制，并在此基礎上開展DRG 付費。著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，建立合理適度的激勵約束機制，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，提高醫(yī)療機構(gòu)績效。
? ? 2.統(tǒng)分結(jié)合，形成試點工作合力。結(jié)合我市實際情況，鼓勵符合條件的醫(yī)療機構(gòu)參與試點，按照國家確定的試點方向、試點標準、相關政策和配套管理辦法，做好試點工作落實。
? ? 3.公開公正，建立動態(tài)維護機制。堅持試點標準公開、路徑公開、培訓內(nèi)容公開、專家?guī)旃_。根據(jù)醫(yī)院實際運行情況，結(jié)合大數(shù)據(jù)方法，建立編碼、分組等的動態(tài)維護機制。
? ? 4.夯實基礎，積極穩(wěn)妥分類推進。按照國家“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，做好有關基礎數(shù)據(jù)的規(guī)范化管理，先模擬運行，再實際付費，確保平穩(wěn)推進，不影響醫(yī)院正常運行和參保人享受待遇。
? ?（四）試點醫(yī)療機構(gòu)
? ? 按照“統(tǒng)一部署，分步納入”的工作思路，2019年先期將全市三級醫(yī)院和部分具備條件的一級、二級醫(yī)院納入試點，并指導其他醫(yī)療機構(gòu)加強信息化、標準化建設，逐步納入試點范圍，力爭實現(xiàn)全市一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。
??二、重點任務
? ? （一）組建專家團隊。組建由醫(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)學診療、醫(yī)學信息、醫(yī)保管理、財務管理、統(tǒng)計分析等人員共同參與的專家團隊，全面指導落實試點任務和要求，保障試點工作有序開展。
? ? （二）統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集。按照國家試點工作組的要求和醫(yī)保信息采集標準，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)上報前三年基本數(shù)據(jù)。在模擬測試階段，按照國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息采集標準采集醫(yī)療機構(gòu)相關數(shù)據(jù)，并按要求報送。
? ? （三）數(shù)據(jù)采集測算。對全市定點醫(yī)療機構(gòu)相關數(shù)據(jù)進行采集和測算。分析數(shù)據(jù)測算結(jié)果，核查采集數(shù)據(jù)質(zhì)量，出具DRG測算報告，召集醫(yī)療機構(gòu)和相關專家評估測算結(jié)果。
? ?（四）完善用于醫(yī)保支付的 DRG 分組。按照國家制定的DRG分組技術規(guī)范要求，在核心DRG（A-DRG）基礎上，結(jié)合我市實際，制定武漢DRG 分組體系和費率權重測算等技術標準，形成與全國基本統(tǒng)一的醫(yī)保支付DRG分組框架。
? ?（五）健全DRG付費信息系統(tǒng)。在統(tǒng)一使用國家制定的疾病診斷、手術操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目編碼的基礎上，根據(jù)DRG付費的要求，完善醫(yī)保付費信息系統(tǒng)。參與試點醫(yī)療機構(gòu)按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費信息，完善信息支持系統(tǒng)，確保醫(yī)保支付系統(tǒng)與試點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)順暢對接。
? ? （六）不斷完善醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程。按照國家DRG工作組的要求，參與和配合醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程的制定工作，并根據(jù)實際進一步完善醫(yī)保支付政策、經(jīng)辦管理流程和定點管理協(xié)議，不斷健全DRG支付體系。
? ? （七）加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理。指導參與DRG試點的醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理制度，強化醫(yī)療行為、病案編碼、服務質(zhì)量等方面的監(jiān)管，健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的管理機制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。
? ? 在開展DRG試點的同時，進一步完善醫(yī)?？傤~預算管理制度，對不能采用DRG結(jié)算的病例，進一步推進依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費、按床日付費和按人頭付費工作，建立多元復合醫(yī)保支付體系。
??三、進度安排
? ? （一）謀劃準備階段（2019年5月-10月）
? ? 按照國家 DRG 分組規(guī)范框架及相關基礎標準，完成我市DRG 分組。制定開展DRG 付費國家試點的配套文件。開展DRG付費系統(tǒng)建設。參加國家醫(yī)療保障局組織的DRG 付費國家試點分組規(guī)范培訓。組織經(jīng)辦人員及專家團隊進行按疾病診斷相關分組付費工作相關培訓。
? ? （二）模擬運行階段（2019年7月-2019年12月）
? ? 按付費方案標準和要求進行多輪次、多時點模擬運行，適時修正和完善 DRG 分組，完善付費方案，確保DRG付費系統(tǒng)正常運行。按月向國家醫(yī)療保障局報送數(shù)據(jù)。
? ? （三）試運行階段（2020年1月-2020年12月）
? ? 開展數(shù)據(jù)采集平臺、DRG分組平臺和DRG醫(yī)保結(jié)算平臺等多系統(tǒng)平臺之間聯(lián)調(diào)測試及系統(tǒng)上線前試運行。制定配套文件，并督促試點醫(yī)療機構(gòu)建立健全相關制度。建立醫(yī)?？冃гu價平臺。條件成熟后啟動實際付費。
? ?（四）全面推進階段（2021年1月-2021年12月）
? ? 進一步擴大試點范圍，對全市一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)全面推行DRG 實際付費。健全完善DRG付費標準、政策體系，不斷提升醫(yī)保科學化、精細化、信息化管理服務水平。
? ? 四、組織機構(gòu)
? ?（一）領導小組
? ?成立我市按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作領導小組（名單附后），由分管副市長任組長，市政府分管副秘書長和市醫(yī)保局主要負責人任副組長，市財政局、衛(wèi)生健康委、人社局、市場監(jiān)督管理局、政務服務和大數(shù)據(jù)管理局、稅務局等部門分管領導為領導小組成員。
? ? （二）辦公室
? ? 領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫(yī)保局，負責DRG 付費國家試點日常工作。制定DRG 付費國家試點年度工作計劃，加強對國家確定的試點方向、試點標準、相關政策和配套管理辦法的研究，對我市基本情況和外地經(jīng)驗做法開展工作調(diào)研，調(diào)整完善與DRG付費相適應的醫(yī)保支付、醫(yī)院管理等方面的配套文件，負責組建DRG 付費國家試點技術工作專班，組織按疾病診斷相關分組（DRG）付費系統(tǒng)建設，完成領導小組交辦的其它工作。
? ?（三）成員單位及職責
? ? 市財政局：加大對DRG付費國家試點工作資金支持力度，統(tǒng)籌使用財政補助資金，細化投入標準和范圍，保障DRG付費改革試點各項工作所需資金。
? ?市衛(wèi)健委：負責制定行業(yè)標準和規(guī)范、加強臨床路徑管理、開展數(shù)據(jù)質(zhì)量評估，督促各醫(yī)療機構(gòu)按時完成信息化和標準化改造，確保數(shù)據(jù)填報上傳的準確性、真實性、及時性，利用DRG對醫(yī)療機構(gòu)進行績效管理與考評。
? ? 市市場監(jiān)管局：負責DRG付費國家試點涉及的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療單位制劑生產(chǎn)(配制)質(zhì)量安全監(jiān)管。
? ? 市人社局：組織社會保障信息部門參與DRG付費國家試點工作，按要求提供DRG付費國家試點各項相關信息數(shù)據(jù)，配合做好按疾病診斷相關分組（DRG）付費系統(tǒng)建設。
市政務服務和大數(shù)據(jù)管理局：協(xié)調(diào)做好按疾病診斷相關分組（DRG）數(shù)據(jù)資源的整合應用及共享開放，做好付費系統(tǒng)建設項目立項審批等有關工作。
? ? 市務局：負責基本醫(yī)療保險費的征收，并將征收的基本醫(yī)療保險費及時解繳國庫。
? ? 五、工作要求
? ?（一）提高政治站位。開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點是全面推進醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，是實現(xiàn)多元復合式支付方式改革的重要途徑。要自覺把思想和行動統(tǒng)一到黨中央、國務院的決策部署上來，進一步提高對推進醫(yī)保支付方式改革的政治站位，充分認識醫(yī)保支付方式改革對建設健康中國，推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，增強人民群眾幸福感、獲得感的重要意義，增強對推進醫(yī)保支付方式改革工作的緊迫感，切實擔負起建立符合中國國情的醫(yī)保支付體系的政治責任，努力開創(chuàng)醫(yī)保支付方式改革新局面。
? ? （二）強化技術支持。成立DRG 付費國家試點技術工作專班，下設技術標準小組、醫(yī)院指導小組、聯(lián)網(wǎng)信息小組和培訓評估小組，負責承擔DRG 付費國家試點的技術支持工作，建立試點專家?guī)?，研究制定并推廣國家DRG技術規(guī)范、基于大數(shù)據(jù)的DRG分組標準并進行維護調(diào)整，對試點醫(yī)療機構(gòu)進行技術指導和培訓。
? ? （三）建立工作機制。一是建立培訓工作機制，組織試點醫(yī)院臨床、醫(yī)務、病案、收費、醫(yī)保、統(tǒng)計信息等相關人員，就DRG相關基礎技術標準規(guī)范、提高病案質(zhì)量、完善信息系統(tǒng)等開展培訓。積極參加國家局組織的相關培訓。二是建立定期評估工作機制。按照DRG付費國家試點工作安排和時間節(jié)點，對試點工作開展情況進行評估。做好模擬運行、實際付費等階段性評估工作，開展日常質(zhì)量控制工作，對DRG分組等進行統(tǒng)計分析及動態(tài)維護。三是建立定期報告工作機制。及時報送經(jīng)驗做法、重要政策文件、技術規(guī)范、試點簡報等。四是建立溝通協(xié)調(diào)工作機制。定期召開領導小組會議通報工作進展情況。領導小組各成員單位加強溝通協(xié)調(diào)，及時研究處理試點中存在的問題，采取針對性措施。與DRG付費國家試點工作組建立密切交流機制，爭取支持，共同推進。
? ? （四）加強宣傳引導。在我市主流媒體加大宣傳力度，使醫(yī)療機構(gòu)、行政部門、人民群眾充分理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務、提高醫(yī)務人員積極性方面的重要作用，為DRG 付費試點營造良好的輿論氛圍。
? ? 附件：武漢市按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作領導小組成員名單
附件
武漢市按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作領導小組成員名單
組? 長：陳邂馨? ? 市人民政府副市長
副組長：李? 濤? ? 市人民政府副秘書長
? ? ? ? ? ? ? 鄭先平? ? 市醫(yī)療保障局黨組書記、局長
成? 員：夏? 偉? ? 市財政局副局長
白祥軍? ? 市衛(wèi)生健康委員會副主任
王成學? ? 市市場監(jiān)管局副局長
袁運強? ? 市人力資源與社會保障局副局長
李宗華? ? 市政務服務和大數(shù)據(jù)管理局副局長
余代祥? ? 市稅務局黨委委員
領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫(yī)保局，負責日常工作。
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