為進(jìn)一步加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，維護(hù)參保人醫(yī)療保障權(quán)益，提高醫(yī)藥服務(wù)管理水平，我局研究起草了《汕尾市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在8月20日前來信來函提出意見。
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通信地址：汕尾市城區(qū)政和路計劃生育服務(wù)中心大樓502室，待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科，郵政編碼：516600
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汕尾市醫(yī)療保障局
2019年8月6日??
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汕尾市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
協(xié)議管理辦法（試行）
（征求意見稿）
第一條??為進(jìn)一步加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，維護(hù)參保人醫(yī)療保障權(quán)益，提高醫(yī)藥服務(wù)管理水平，確保醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)《人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號)等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的統(tǒng)稱。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指與本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點零售藥店是指與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供處方外配和非處方藥等零售服務(wù)的個體藥店或連鎖經(jīng)營企業(yè)藥店。
第三條??市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定本地區(qū)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則和程序、退出機(jī)制等并向社會公布。各級醫(yī)保行政部門應(yīng)加強(qiáng)行政監(jiān)督，督促經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)和規(guī)范協(xié)議管理，依法對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)師藥師遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)的情況實施監(jiān)管。
第四條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按照屬地管理的原則，強(qiáng)化監(jiān)管職責(zé)，實行協(xié)議動態(tài)管理。
根據(jù)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的不同類型、級別、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色等實施分類管理。
第五條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請受理、考察評估及協(xié)議簽訂等經(jīng)辦事項，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展協(xié)議管理、監(jiān)督檢查、費用結(jié)算等工作。
市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施集中評估工作，建立健全定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制，依照協(xié)議規(guī)定對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為以及醫(yī)保基金支付開展稽查審核，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請受理、提出初審意見，負(fù)責(zé)簽訂服務(wù)協(xié)議，履行協(xié)議管理職責(zé)，監(jiān)督指導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議約定，稽核醫(yī)保消費情況以及費用支付審核等工作。
第六條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)籌考慮定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)半徑、參保覆蓋面、參保人就醫(yī)購藥需求，以及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力等因素，以保障參保人公平可及、方便參保人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為原則，結(jié)合本地區(qū)基本醫(yī)療保險運行情況進(jìn)行綜合評估，合理布局定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
第七條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理申請前向社會發(fā)布申請條件、所需材料、受理時間、受理地點、受理時限，以及受理方式和受理部門等內(nèi)容，公開受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請。
第八條??依法經(jīng)業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、取得經(jīng)營資格的零售藥店，正式運營3個月后，具備醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，均可按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請簽訂服務(wù)協(xié)議，如實提供相關(guān)材料，并對其申請材料的真實性負(fù)責(zé)。
第九條??縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所申報的材料和信息進(jìn)行核查，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、信息化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力等情況進(jìn)行現(xiàn)場考察核實，對符合申請條件的，經(jīng)發(fā)函征詢同級醫(yī)保、人社、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等行政部門意見后，上報市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中評估。
第十條??市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本地區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理服務(wù)需要制定評估內(nèi)容，規(guī)范評估流程，量化評估標(biāo)準(zhǔn)。評估工作可組織相關(guān)單位，也可根據(jù)實際情況成立專家咨詢委員會開展集中評估。
第十一條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“公平、公正、公開”的原則，與擬簽約定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展協(xié)商談判。雙方達(dá)成一致意見的，簽訂協(xié)議。
第十二條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評估過程公開接受社會監(jiān)督，并根據(jù)評估結(jié)果，將擬新增定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單向社會公示。公示期間接到相關(guān)投訴舉報的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實后，情況屬實且不符合定點條件的，不得簽訂服務(wù)協(xié)議。
第十三條??對公示期滿沒有異議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議，報同級醫(yī)保行政部門備案，同時上報市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將全市簽訂協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單及結(jié)算辦法和標(biāo)準(zhǔn)報市級醫(yī)保行政部門備案。
第十四條 ?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)公布協(xié)議管理的格式文本，協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。期間有事項調(diào)整的，應(yīng)對服務(wù)協(xié)議內(nèi)容及時補(bǔ)充和完善，通過補(bǔ)充協(xié)議予以明確。
第十五條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法及評分標(biāo)準(zhǔn)，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定、履行服務(wù)協(xié)議情況和日常管理情況等組織實施考核，年度考核結(jié)果與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)續(xù)簽資格掛鉤。
第十六條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可采取實地調(diào)查、書面調(diào)查、網(wǎng)上詢問和約談等方式，開展日常檢查、專項檢查和年終檢查工作，也可通過第三方評估、審計、滿意度調(diào)查、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展社會監(jiān)督。
第十七條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查情況與誠信檔案、年度保證金返還、年度費用清算、次年總額分配、分級管理和協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第十八條??定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在每年12月1至10日，向所在縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽協(xié)議申請，縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)日常監(jiān)督檢查、年度考核等情況，經(jīng)發(fā)函征詢醫(yī)保、人社、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等行政部門意見后并向社會公示。經(jīng)公示沒有異議的，按規(guī)定續(xù)簽協(xié)議和報備。
逾期不申請續(xù)簽的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，視同自行放棄續(xù)簽資格并終止協(xié)議。
第十九條??定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，建立健全管理制度，配備必需的業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)、設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立專職管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理和醫(yī)保知識培訓(xùn)，配合做好醫(yī)保宣傳工作，努力提供便民、利民的醫(yī)療服務(wù)。
各類定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)依法為參保人提供必要、合理的基本醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)保基金使用效率。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的醫(yī)療服務(wù)收費及藥品價格，按不高于本市同級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
第二十條??定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)人員應(yīng)配合醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，按醫(yī)保管理要求保管、提供各類相關(guān)材料、上傳相關(guān)信息。
第二十一條??定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)變更項目的，應(yīng)及時向所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更申報。涉及定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生地址、法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、合并重組等重要事項變更的，應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定和協(xié)議條款進(jìn)行管理，必要時可先暫停協(xié)議并組織重新評估，根據(jù)評估結(jié)果決定是否繼續(xù)履行協(xié)議。未按規(guī)定辦理的，暫停服務(wù)協(xié)議。
第二十二條??定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需停業(yè)或歇業(yè)1個月以上的，應(yīng)當(dāng)在7個工作日內(nèi)向所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報。停業(yè)或歇業(yè)超過6個月未恢復(fù)正常服務(wù)的，解除服務(wù)協(xié)議。
第二十三條??對違反服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，給予限期整改、暫停協(xié)議、解除協(xié)議的處理，同時可以采取約談、暫停撥付、拒付費用等措施，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。
被解除服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點。
第二十四條??對具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予停止1至5年醫(yī)保處方結(jié)算資格的處理，并通報衛(wèi)生健康行政部門依法依規(guī)追究責(zé)任。
第二十五條??對查實違規(guī)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。對涉嫌違反法律或行政法規(guī)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提請行政部門進(jìn)行行政處罰或由行政部門移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第二十六條??醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報投訴渠道，鼓勵社會監(jiān)督，加強(qiáng)線索查辦，建立投訴舉報獎勵制度，依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益。
第二十七條??本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條??本辦法自公布之日起試行，有效期三年。