各縣（市、區(qū)）人民政府，龍巖經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)（龍巖高新區(qū)）、廈龍山海協(xié)作經(jīng)濟區(qū)管委會，市直各單位：
《龍巖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度市級統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)市政府第六次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
龍巖市人民政府
2017年8月28日
（此件主動公開）
龍巖市城鄉(xiāng)居民基本
醫(yī)療保障制度市級統(tǒng)籌實施辦法
為深入推進我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保⒋蟛”ｋU、醫(yī)療救助制度，維護廣大參保居民的醫(yī)療保障權益，完善社會保障體系，推動城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)2017年全國醫(yī)改工作電視電話會議精神及《福建省人民政府辦公廳轉發(fā)省醫(yī)改辦等部門關于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實施意見的通知》（閩政辦〔2015〕17號）、《福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室 福建省財政廳 福建省民政廳關于全面推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度建設的實施意見》（閩醫(yī)保辦〔2017〕51號）、《龍巖市人民政府辦公室關于印發(fā)2017年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點的通知》（龍政辦〔2017〕155號）和《關于做好醫(yī)療保障管理體制改革有關事項的通知》（龍政辦〔2017〕49號）精神，現(xiàn)就我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度實行市級統(tǒng)籌，提出如下實施辦法：
一、指導思想和工作目標
（一）指導思想和原則
以科學發(fā)展觀為指導，遵循“統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展、立足基本、保障公平、因地制宜、有序推進、創(chuàng)新機制、提升效能”的原則，不斷完善城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保障制度，保障和促進城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保障制度持續(xù)、健康發(fā)展。
（二）工作目標
建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，推進醫(yī)?；鹪O區(qū)市統(tǒng)籌、垂直管理，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的“六統(tǒng)一”目標。
二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
（一）參保對象和范圍
參保對象包括未參加職工醫(yī)療保險的我市戶籍城鄉(xiāng)居民、在本行政轄區(qū)內(nèi)就讀的大中專院校學生、駐巖武警官兵，長期居?。ㄒ荒暌陨希┑姆菑臉I(yè)的港澳臺人員，以及持有居住證（有效期內(nèi)）的未穩(wěn)定就業(yè)人員，可根據(jù)自愿原則，參加居住地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
（二）基金籌集
1．基金來源
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕筛骷壵a助和參保居民個人繳費組成。
2．籌集標準
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集按不低于國家、省規(guī)定標準執(zhí)行，個人繳費部分原則上不低于總籌資水平的25%。
（三）參保辦理及繳費
城鄉(xiāng)居民參保登記和繳費按戶籍地劃分實行屬地管理，各縣（市、區(qū)）人民政府負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、保費收繳等工作，該項工作納入各級政府績效考核內(nèi)容。
1．參保登記
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以個人身份參保登記。參保人員信息由當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)政府或街道辦事處負責采集錄入和整理，村（居）委會干部協(xié)助辦理，市醫(yī)療保障基金管理中心（以下簡稱“市醫(yī)管中心”）各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部負責審核。長期居?。ㄒ荒暌陨希┑姆菑臉I(yè)的港澳臺人員，及持有居住證（有效期內(nèi)）的未穩(wěn)定就業(yè)人員需提供本人身份證或護照進行審核和參保登記。
2．個人繳費
（1）城鎮(zhèn)居民首次繳費由街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府統(tǒng)一收取，續(xù)保時可通過龍巖醫(yī)療保障APP、龍巖醫(yī)療保障微信公眾號、經(jīng)辦大廳自助終端、醫(yī)保定點藥店、合作銀行網(wǎng)點等多種渠道進行繳費。
（2）農(nóng)村居民由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府統(tǒng)一組織代收代繳，逐步過渡到銀行網(wǎng)點等多種渠道繳費。
（3）大中專院校學生以學校為單位由學校統(tǒng)一代收代繳，武警官兵由單位代收代繳。
（4）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人帳戶金額大于3000元的，可從個人帳戶劃轉為其直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費。
（5）根據(jù)《龍巖市人民政府辦公室轉發(fā)市民政局等部門關于完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系實施意見的通知》（龍政辦〔2016〕146號）和國務院辦公廳轉發(fā)11部委《關于加強肇事肇禍等嚴重精神障礙患者救治救助工作意見》文件精神，每年8月31日前確定的農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城市“三無”人員、低保對象及重點優(yōu)撫對象（含革命“五老”人員）、建檔立卡貧困人口、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人等7類人員和嚴重精神障礙患者當年度的個人繳費部分由當?shù)蒯t(yī)療救助基金給予全額資助。在繳費期間（每年9-12月）尚不能確定的資助人員，實行個人先繳后返。
3．繳費時限
每年9月至12月為下一年度參保登記和繳費時間。12月出生的新生兒可延長至下一年度1月31日。超過規(guī)定時間參保或續(xù)保的，需繳納全額保費（含個人繳費部分和政府補助），且需在60天等待期后才按規(guī)定享受相應的醫(yī)療保險待遇，繳費之前和等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用由參保居民全額自付。
（四）醫(yī)療待遇
1．參保年度和報銷目錄
每年1月1日至12月31日為一個參保年度。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍執(zhí)行我市城鎮(zhèn)職工的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》《基本醫(yī)療保險診療目錄》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施標準》。
2．基金支付
（1）住院支付
參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，其政策范圍內(nèi)（即醫(yī)保目錄內(nèi)）部分按規(guī)定標準支付，具體見表１。
表1：龍巖市城鄉(xiāng)居民住院報銷標準
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醫(yī)療機構
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起付線（元）
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報銷比例（%）
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基金封頂線（萬元）
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一級醫(yī)院
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100
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90
|
10
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二級醫(yī)院
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500
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75
|
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三級醫(yī)院
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800
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45
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轉統(tǒng)籌區(qū)外（市外）醫(yī)院
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1000
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35
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備注：1．封頂線是指參保人員在一個保障年度內(nèi)一次或多次住院或門診，動用統(tǒng)籌基金累計獲得最高的報銷金額。
2．新羅區(qū)參保人員在龍巖人民醫(yī)院住院按起付線500元、報銷比例70%標準執(zhí)行，其它醫(yī)院按與市醫(yī)管中心簽訂的服務協(xié)議核定的級別報銷。新羅區(qū)城鄉(xiāng)居民在龍巖人民醫(yī)院住院報銷標準超出三級醫(yī)院部分的基金結算，由市醫(yī)療保障管理局（以下稱“市醫(yī)保局”）與新羅區(qū)政府另行商定。
3．本市各級中醫(yī)?？漆t(yī)院比同級別綜合性醫(yī)院報銷比例增加5個百分點。
4．市外轉診未經(jīng)報備者，報銷比例降低5個百分點，即按30%比例報銷。
5．市內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)轉診取消或降低二次起付線，即上一級醫(yī)院轉下一級醫(yī)院減免下級醫(yī)院的起付線，下一級醫(yī)院轉上一級醫(yī)院僅收起付線差價。
6．腫瘤患者住院期間接受放射治療的（具體放射治療項目見附件1），三級定點醫(yī)院政策范圍內(nèi)報銷比例提高到60%，省級定點醫(yī)院政策范圍內(nèi)報銷比例提高到55%。
7．參保人員年度內(nèi)在二級及以上醫(yī)院住院（含市外），起付線每次下降100元，直至為零。
（2）普通門診統(tǒng)籌支付
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾⑵胀ㄩT診統(tǒng)籌，年度門診統(tǒng)籌基金個人最高封頂300元。參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和經(jīng)市醫(yī)管中心認定符合條件的村衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務站（以下統(tǒng)稱“基層醫(yī)療機構”）門診就醫(yī)，按規(guī)定標準支付（具體見表２）。
表2：龍巖市城鄉(xiāng)居民普通門診報銷標準
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定點單位
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起付線（元）
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報銷比例（%）
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次均報銷封頂（元）
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個人年封頂（元）
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
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0
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60
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30
|
300
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|
|
社區(qū)衛(wèi)生服務中心
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|
|
村衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務站
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0
|
30
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10
|
50
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備注：1．城鄉(xiāng)居民限在參保所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和納入鄉(xiāng)村一體化管理的定點村衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務站進行普通門診報銷；
2．次均報銷封頂含一般診療費。
（3）門診特殊病種支付
①起付線和封頂線：門診特殊病種報銷的起付線為300元，嚴重精神障礙患者在全市精神?？漆t(yī)院就診和結核病患者在縣級定點醫(yī)院就診均不設起付線。辦理門診特殊病種需依照程序進行認定，對于未經(jīng)門診特殊病種報銷資格認定的患者，不予報銷醫(yī)療費?；加虚T診特殊病種的參保人員可自主選擇一家定點醫(yī)療機構治療，在非定點醫(yī)療機構治療發(fā)生的費用不予報銷?；加袃煞N或兩種以上門診特殊病種的，起付線不重復設置，封頂線合并計算（住院共用封頂者除外）。
②病種和報銷標準：見表3、4。
表3：龍巖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保甲類門診特殊病種報銷標準
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|
病?????種
|
報銷比例
|
封頂線
（萬元）
|
|
1
|
高血壓（?Ⅱ?期以上）
|
鄉(xiāng)鎮(zhèn)（一級醫(yī)院）90%、縣級（二級醫(yī)院）及以上50%
|
0.13
|
|
2
|
糖尿病
|
鄉(xiāng)鎮(zhèn)（一級醫(yī)院）90%、縣級（二級醫(yī)院）及以上50%
|
0.15
|
|
3
|
結核病
|
70%
|
0.4
|
|
4
|
支氣管哮喘
|
50%
|
0.4
|
|
5
|
癲癇病
|
50%
|
0.4
|
|
6
|
重性精神疾?。ǖ谝辉\斷為精神分裂癥、分裂情感障礙、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）
|
70%
|
10
（住院共用封頂）
|
|
7
|
苯丙酮尿癥
|
70%
|
1
|
|
8
|
重癥尿毒癥透析
|
82%
|
10
（住院共用封頂）
|
|
9
|
惡性腫瘤化放療
|
50%
|
10
（住院共用封頂）
|
|
10
|
器官移植抗排異反應
|
50%
|
10
（住院共用封頂）
|
|
11
|
慢性心功能衰竭
|
50%
|
10
（住院共用封頂）
|
|
12
|
再生障礙性貧血
|
50%
|
10
（住院共用封頂）
|
|
13
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
|
50%
|
10
（住院共用封頂）
|
|
14
|
血友病
|
70%
|
10
（住院共用封頂）
|
|
15
|
兒童先天性心臟病
|
50%
|
0.4
|
表4：龍巖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保乙類門診特殊病種報銷標準
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序號
|
病?????種
|
報銷
比例
|
封頂線
|
|
（萬元）
|
|
1
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腦卒中及后遺癥
|
50%
|
10
（住院共用封頂）
|
|
2
|
重癥肌無力
|
50%
|
10
（住院共用封頂）
|
|
3
|
肝硬化（失代償期）
|
50%
|
10
（住院共用封頂）
|
|
4
|
甲狀腺功能亢進
|
50%
|
0.1
|
|
5
|
慢性病毒性肝炎
（乙型、丙型活動期）
|
50%
|
0.1
|
|
6
|
帕金森氏病及綜合癥
|
50%
|
0.4
|
|
7
|
慢性阻塞性肺疾病
（含慢性支氣管炎）
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50%
|
0.4
|
|
8
|
類風濕關節(jié)炎
|
50%
|
0.4
|
|
9
|
強直性脊柱炎
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50%
|
0.4
|
|
10
|
慢性腎炎
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50%
|
0.4
|
|
11
|
地中海貧血
|
50%
|
1
|
|
12
|
先天性無丙種球蛋白血癥
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70%
|
2
|
|
13
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兒童康復病種（運動障礙、發(fā)育性運動不良、精神發(fā)育遲滯、語言發(fā)育障礙、腦性癱瘓、先天性或中毒性聾、童年孤獨癥）
|
70%
|
2
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|
14
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慢性髓細胞白血病
|
70%
|
10
（住院共用封頂）
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備注：1．兒童康復病種門診治療累計最高支付限額2萬元；
2．慢性髓細胞白血病門診報銷限酪氨酸激酶抑制劑治療，其余治療項目不納入門診報銷。
③關于限藥免費政策：按照市衛(wèi)計委、人社局《關于調(diào)整新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關支付政策的通知》（龍衛(wèi)新農(nóng)合〔2016〕20號）文件精神，高血壓、糖尿病參?；颊咴诨鶎俞t(yī)療機構治療和嚴重精神障礙患者在全市精神?？漆t(yī)院，享受指定的31種藥品全額報銷的政策（免起付線和100%報銷，由醫(yī)?；鸾y(tǒng)一支付）。具體藥品名稱見附件2。
（4）無第三方責任意外傷害保險
委托商業(yè)保險機構對發(fā)生意外傷害的參保患者進行認定，對于無第三方責任的醫(yī)療費用予以報銷。意外傷害住院按表1標準支付，門診支付標準及相關規(guī)定如下：
①支付標準：起付線300元，政策范圍內(nèi)費用報銷比例90%，年度封頂線1500元。
②適應人群：參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的在校生（含學前教育、九年義務教育、高中教育和高等教育）。
③鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）僅限于骨折和關節(jié)脫位兩種疾病。
（5）大病保險待遇
①支付標準
根據(jù)《龍巖市人民政府印發(fā)關于進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知》（龍政綜〔2013〕86號）文件精神，參保人員在一個保障年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用（費用結算以出院日期為準，含意外傷害住院）和表3、表4中11個與住院共用封頂?shù)奶厥忾T診費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷后，剩余個人負擔部分累計超過1.5萬元及以上的，進入大病保險并分段給予報銷：（15001－30000元按50%比例報銷，?30001－60000元按55%報銷，?60001－100000元按60%報銷，?100001－150000元按65%報銷，?150001元以上部分按70%報銷）。城鄉(xiāng)居民大病保險每人每年最高支付限額20萬元。
②結算方式
城鄉(xiāng)居民持社會保障卡在市內(nèi)定點醫(yī)院實時結算大病保險醫(yī)療費，由市醫(yī)管中心與定點醫(yī)院結算后，再向商業(yè)保險機構申請理賠。城鄉(xiāng)居民在市外不能實時結算大病保險醫(yī)療費的，個人先行墊付后到商業(yè)保險公司申請理賠。
（6）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助待遇
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助待遇標準暫按《龍巖市人民政府辦公室轉發(fā)市民政局等部門關于完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系實施意見的通知》（龍政辦〔2016〕146號）和《福建省衛(wèi)生廳 福建財政廳 福建省民政廳關于提高農(nóng)村居民慢性髓細胞白血病、血友病醫(yī)療保障范圍的通知》（閩衛(wèi)農(nóng)社〔2013〕100號）文件執(zhí)行，今后待遇標準如有調(diào)整再另行通知。
3．嬰兒待遇
在一個醫(yī)療保障年度內(nèi)，新生嬰兒出生并在90天內(nèi)辦理當年參保繳費手續(xù)的，按照本年度繳費標準繳費，從出生之日起享受當年醫(yī)療保險待遇；在出生90天后辦理當年參保繳費手續(xù)的，按照本年度繳費標準繳費，從繳費后次日起享受當年醫(yī)療保險待遇。新生嬰兒參保僅需繳納個人籌資部分。新生嬰兒未上戶口發(fā)生夭折，從出生至夭折期間發(fā)生的醫(yī)療費用隨母親參保所在地報銷，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇，醫(yī)療費用從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬辛兄А?
4．下列醫(yī)療費不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
（1）參保城鄉(xiāng)居民在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用；
（2）參保城鄉(xiāng)居民在藥店及超出定點醫(yī)療機構協(xié)議范圍的費用；
（3）因非醫(yī)學需要選擇胎兒性別終止妊娠所進行的引、流產(chǎn)費用；
（4）計劃外生育所產(chǎn)生的分娩費用；
（5）在國外或港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
（6）交通肇事、打架斗毆、自殺、自殘、酗酒、吸毒、戒毒、違法、犯罪等人為因素所致疾病的醫(yī)療費用；
（7）醫(yī)療事故或其他責任事故等所造成傷害應由第三方承擔的費用；
（8）發(fā)生嚴重自然災害、突發(fā)事件等公共事件所發(fā)生的直接醫(yī)療費用；
（9）輔助生殖技術（含人工授精和試管嬰兒）及相關檢查和治療、各種整容整形、鑲牙、假肢、配鏡、視力矯正等特殊服務費用。
（五）醫(yī)療服務管理
1．持卡就診
參保城鄉(xiāng)居民一律使用社會保障卡（社?？ǎ┰谌》秶鷥?nèi)定點醫(yī)療機構刷卡即時結算，并于入院48小時內(nèi)持社?？ㄞk理相關登記手續(xù)。
2．門診特殊病種辦理和診治
（1）辦理審核程序：辦理門診特殊病種需到就診醫(yī)院領取《門診特殊病種登記表》，出院小結或門診病歷（高血壓、糖尿病需確診3個月及以上）經(jīng)審核蓋章后到參保地醫(yī)保管理部登記備案。未經(jīng)門診特殊病種報銷資格認定的患者，不予報銷特殊病種門診費用。
（2）診斷和治療：高血壓、糖尿病的診斷可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心具有主治及以上資格的醫(yī)師診斷，且治療限定點于基層醫(yī)療機構；其它特殊病種需由二級及以上定點醫(yī)院診斷，并自主選擇一家定點醫(yī)療機構治療。因特殊情況確需定點在上一級醫(yī)院或市外醫(yī)療機構的，需到參保地醫(yī)保管理部辦理報備手續(xù)。在非定點醫(yī)療機構治療發(fā)生的費用不予報銷。
（3）意外傷害門診報銷辦理：憑患者本人社保卡、門診病歷、門診發(fā)票、清單、有關檢查報告單和意外傷害過程報告，到商業(yè)保險公司報銷。
3．轉外就醫(yī)管理
參保人員因病情需要轉市外就診的，須由市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構出具轉院轉診證明，向參保地醫(yī)保管理部報備。參保人員在市外聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院就診的，持社?？ㄖ苯咏Y算；參保人員在非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院就診的，個人先行墊付醫(yī)療費用，出院后攜住院發(fā)票、清單、出院小結、疾病證明、異地就診核對表、轉院轉診證明等材料（省外民營醫(yī)院需提供當?shù)蒯t(yī)保機構出具的該院為定點醫(yī)院的證明），到參保地醫(yī)保管理部辦理報銷手續(xù)。參保居民參保當年度發(fā)生的醫(yī)療費用應在下一年度3月31日前辦理報銷手續(xù)，逾期不予受理。
4．城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申報程序
特殊門診救助和住院救助實行“一站式”即時結算服務。一次性定額救助、重特大疾病救助對象，應持當年度患病住院發(fā)票、醫(yī)療費用清單，醫(yī)保結算單及社?？ā⑸矸葑C、本人（或監(jiān)護人）銀行帳號等，向參保地醫(yī)保管理部提出申請。涉及身份認定、家庭經(jīng)濟狀況核對的，由參保地醫(yī)保管理部轉交鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和民政等有關部門辦理，核對后再由參保地醫(yī)保管理部負責審批。
5．其它情形辦理程序
①嬰兒待遇辦理：攜帶《符合生育證明》、戶口本到戶籍所在地市醫(yī)管中心管理部參保登記。
②分娩、引產(chǎn)待遇辦理
A、宮外孕按疾病辦理，無需提供證明材料；
B、孕14周及以上的引產(chǎn)確需住院治療的，憑所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）出具的《符合生育證明》和轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)前篩查診斷機構出具的疾病證明報銷；
C、保胎住院治療、分娩：入院48小時內(nèi)提交所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）出具的《符合生育證明》。
6．轉移接續(xù)
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保關系轉移時，個人只能選擇參加其中一種醫(yī)療保險，不得重復享受待遇。城鄉(xiāng)居民參保人員當年度轉城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，享受“新參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?報銷待遇。當年度城鎮(zhèn)職工參保人員轉城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且繳費時間未中斷的，繳納當年度全額保費（含個人繳費和政府補助）后，享受當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
（六）基金管理與監(jiān)督
1．基金使用
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谧≡海ê馔鈧ψ≡骸⑸t(yī)療費用）、特殊門診（含意外傷害門診）、普通門診等基本醫(yī)療保險和大病保險。其中大病保險和意外傷害保險按實際招標價格確定。
2．統(tǒng)籌層次和帳戶管理
從2017年7月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌和財政專戶管理。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，市財政部門和醫(yī)保部門將原來分設城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合賬戶（包含財政專戶、收入戶、支出戶）進行合并，整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹳~戶（包含財政專戶、收入戶、支出戶）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑铡耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，實行市級統(tǒng)籌管理，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一撥付；實行收支兩條線管理，單獨建帳、獨立核算、?？顚Ｓ?，利息收入并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；??？h級暫保留財政專戶，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部各設一個收入戶和一個支出戶。
各級財政部門要按照不低于國家規(guī)定標準及分擔比例，足額安排本級負擔的資金。省級對市縣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金下達至市級，統(tǒng)一撥入市財政專戶?？h級財政配套資金由市級財政先行代墊，年終通過上下級結算方式上解市級財政。市財政應及時將本級和縣級財政配套補助資金撥入市財政專戶。各縣（市、區(qū)）征收的基金個人繳費部分及時、足額繳入當?shù)鼗鹗杖霊?，并于當月底將籌集的基金全額上繳市財政專戶，收入戶月末無余額。
3．基金管理
各縣（市、區(qū)）應對納入市級統(tǒng)籌管理前的基金收、支、結余及債權、債務等情況進行審計確認。市級統(tǒng)籌前形成的債務和基金缺口，由各縣（市、區(qū)）財政承擔。
各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險）歷年結余基金是市級統(tǒng)籌基金的組成部分。為推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作順利開展，各縣（市、區(qū)）2017年12月31日前的基金結余暫留在當?shù)兀?017年基金支付仍從各縣（市、區(qū)）基金中支出。暫留在各地的基金結余，各地一律不得動用。
2018年1月1日始，各縣（市、區(qū)）新籌集的基金（含2017年預收2018年個人繳費部分）全部上解至市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦?，基金支出由市級統(tǒng)籌基金中統(tǒng)一支付。
4．收支預算管理
科學編制收支預算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度?；饘嵭蓄A算、決算管理，市醫(yī)管中心負責編制年度基金收支預算、決算。每年度基金收支計劃經(jīng)市政府同意后，由市財政局、醫(yī)保局核定下達。
5．基金監(jiān)督管理
醫(yī)療保障管理部門、財政部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的管理和監(jiān)督，審計部門負責定期對基金收支和管理情況進行審計，各級社會保險監(jiān)督委員會要加強對基金的監(jiān)督。嚴肅查處截留、擠占、挪用和虛報冒領醫(yī)療保險基金的行為，并視情節(jié)輕重給予相應處罰；情節(jié)嚴重構成犯罪的，移交司法機關處理。
三、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險
城鄉(xiāng)居民大病保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同步實行市級統(tǒng)籌。由市統(tǒng)一組織實施，統(tǒng)一參保對象和籌資標準，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一由市醫(yī)管中心經(jīng)辦。2017年大病保險和意外傷害保險根據(jù)招標確定的金額由各縣（市、區(qū)）上解至市財政專戶。
四、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助
2018年1月1日起，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金實行市級統(tǒng)籌和財政專戶管理。市財政在現(xiàn)有的社?；鹭斦糁蟹衷O“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”，用于辦理基金的籌集、核撥、支付等業(yè)務。縣級不再保留城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金財政專戶。
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收入納入市財政專戶。市醫(yī)管中心和各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部各設立一個支出戶?；鹬Ц队墒胸斦魮芨兜绞嗅t(yī)管中心支出戶，由市醫(yī)管中心或各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部與定點醫(yī)療機構或醫(yī)療救助對象結算。
省級對市縣的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助財政補助資金下達至市級，統(tǒng)一撥入市財政專戶?？h級財政配套補助資金由市級財政先行代墊，年終通過上下級結算方式上解市級財政。市財政應及時將本級和縣級財政配套補助資金撥入市財政專戶。
五、信息管理
將原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)整合改造，建立統(tǒng)一的醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)療保障信息服務平臺，實現(xiàn)統(tǒng)一參保權益記錄、統(tǒng)一目錄編碼、統(tǒng)一就醫(yī)和結算接口標準、統(tǒng)一疾病編碼和定點服務機構編碼管理。整合現(xiàn)有醫(yī)保信息資源，為城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一的社?？嘁嬗涗洸樵?、政策咨詢、業(yè)務辦理等服務。改造醫(yī)療救助即時結算管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”即時結算服務。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理終端延伸到符合條件并經(jīng)認定的村衛(wèi)生所，逐步提高村衛(wèi)生所醫(yī)保費用即時結算覆蓋面。
六、組織保障
（一）醫(yī)療保障服務是重要民生工程，關系到當?shù)匕傩盏那猩砝?。各級政府要加強領導、精心組織實施，進一步鞏固和擴大城鄉(xiāng)居民參保覆蓋面，做到應保盡保。城鄉(xiāng)居民參保工作納入各級政府年度目標績效和平安單位考核內(nèi)容，具體考核辦法另行制定。
（二）各有關部門要密切配合，各司其職，全力推進各項配套改革。編辦、人社、財政部門要保障各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部的人員和經(jīng)費；衛(wèi)計部門要做好轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生所規(guī)劃設置，向市醫(yī)管中心提供組建的醫(yī)聯(lián)體名單。
每月30日前，各縣（市、區(qū)）民政部門將特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城市“三無”人員）和低保對象及重點優(yōu)撫對象（含革命“五老”人員）、農(nóng)業(yè)部門將建檔立卡貧困人口、衛(wèi)計部門將計劃生育特殊家庭成員和嚴重精神障礙患者、殘聯(lián)部門將重度殘疾人的名單錄入醫(yī)療救助管理系統(tǒng)，市醫(yī)管中心各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部審核后，上述對象享受醫(yī)療救助即時結算服務。
（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或街道辦事處負責城鄉(xiāng)居民的參保登記、繳費、審核、匯總，并向市醫(yī)管中心及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部申報。各縣（市、區(qū)）政府按參保人數(shù)每人每年不低于1元的標準給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或街道辦事處、市醫(yī)管中心各管理部工作經(jīng)費補助，補助經(jīng)費由各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部向當?shù)刎斦暾?，并結合當年度工作任務完成情況核發(fā)。
（四）加強監(jiān)管，提高管理效率。市醫(yī)管中心及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部要做好城鄉(xiāng)居民參保的資料審定、基金管理等工作，依托和完善信息系統(tǒng)，提高管理和服務水平；對納入基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議范圍的醫(yī)藥機構，實行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一結算；同步強化定點服務協(xié)議管理，明確雙方的責任、權利和義務，建立健全考核評價和動態(tài)準入退出機制，經(jīng)考核不符合條件并未按規(guī)定整改的，取消定點服務協(xié)議。建設智能醫(yī)療稽核平臺，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管；建立醫(yī)保醫(yī)師庫和“黑名單”制度，將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)療服務人員，加大對違規(guī)醫(yī)療行為的核查力度。
（五）加強宣傳，落實政策。全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構要落實醫(yī)保政策，做好醫(yī)保政策宣傳工作，在按病種收費和支付為主基礎上，繼續(xù)探索和實行醫(yī)?？傤~控制付費、普通門診統(tǒng)籌按人頭付費、按床日付費、按疾病診斷關聯(lián)性分組（GRDs）等復合式醫(yī)保支付方式改革工作，配合做好醫(yī)保信息系統(tǒng)改造和醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫創(chuàng)建工作，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，為廣大參保對象提供優(yōu)質服務。
七、其它事項
（一）市醫(yī)保局、市財政局可根據(jù)基金運行情況，適時調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
（二）本實施辦法從2017年7月1日起執(zhí)行?！洱垘r市人民政府關于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策一體化的實施意見》（龍政綜〔2015〕102號）同時廢止。原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關政策與本實施辦法不一致的，以本實施辦法為準。
（三）本實施辦法由市醫(yī)保局負責解釋。
附件：1．提高報銷比例的腫瘤放射治療項目
2．城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病、重性精神病全額報銷用藥目錄
附件1
提高報銷比例的腫瘤放射治療項目
|
序號
|
項目編號
|
項目名稱
|
項目規(guī)格
|
項目單位
|
|
1
|
24010000200
|
人工制定治療計劃（復雜）
|
無
|
療程
|
|
2
|
24010000201
|
人工制定治療計劃（復雜）
|
療程中修改計劃加收
|
療程
|
|
3
|
24010000301
|
計算機治療計劃系統(tǒng)（TPS）
|
療程中修改計劃加收
|
療程
|
|
4
|
24010000400
|
特定計算機治療計劃系統(tǒng)
|
無
|
療程
|
|
5
|
24010000401
|
特定計算機治療計劃系統(tǒng)
|
加速器適型之TPS
|
療程
|
|
6
|
24010000402
|
特定計算機治療計劃系統(tǒng)
|
伽瑪?shù)吨甌PS
|
療程
|
|
7
|
24010000403
|
特定計算機治療計劃系統(tǒng)
|
X刀之TPS
|
療程
|
|
8
|
24010000404
|
特定計算機治療計劃系統(tǒng)
|
療程中修改計劃加收
|
療程
|
|
9
|
24010000300
|
計算機治療計劃系統(tǒng)（TPS）
|
無
|
療程
|
|
10
|
24010000300
|
計算機治療計劃系統(tǒng)（TPS）
|
無
|
療程
|
|
11
|
24010000500
|
放射治療的適時監(jiān)控
|
無
|
次
|
|
12
|
24010000501
|
放射治療的適時監(jiān)控
|
療程中修改計劃加收
|
次
|
|
13
|
24070000100
|
深部熱療
|
無
|
次
|
|
14
|
24010000100
|
人工制定治療計劃（簡單）
|
無
|
療程
|
|
15
|
24010000101
|
人工制定治療計劃（簡單）
|
療程中修改計劃加收
|
療程
|
|
16
|
24020000100
|
簡易定位
|
無
|
療程
|
|
17
|
24020000101
|
簡易定位
|
X線機定位
|
療程
|
|
18
|
24020000102
|
簡易定位
|
B超定位
|
療程
|
|
19
|
24020000103
|
簡易定位
|
CT定位
|
療程
|
|
20
|
24020000104
|
簡易定位
|
療程中修改定位加收
|
療程
|
|
21
|
24030000100
|
深部X線照射
|
無
|
每照射野
|
|
22
|
24030000900
|
不規(guī)則野大面積照射
|
無
|
每照射野
|
|
23
|
24030001500
|
適型調(diào)強放射治療（IMRT）
|
無
|
每照射野
|
|
24
|
24040000100
|
淺表部位后裝治療
|
無
|
次
|
|
25
|
24040000200
|
腔內(nèi)后裝放療
|
無
|
次
|
|
26
|
24040000500
|
皮膚貼敷后裝放療
|
無
|
次
|
|
27
|
24050000100
|
合金模具設計及制作
|
無
|
次
|
|
28
|
24050000101
|
合金模具設計及制作
|
電子束制模
|
次
|
|
29
|
24050000102
|
合金模具設計及制作
|
適型制模
|
次
|
|
30
|
24050000200
|
填充模具設計及制作
|
無
|
次
|
|
31
|
24050000300
|
補償物設計及制作
|
無
|
次
|
|
32
|
24050000400
|
面模設計及制作
|
無
|
次
|
|
33
|
24050000500
|
體架
|
無
|
次
|
|
34
|
24020000000
|
2．模擬定位
|
療程中修改定位加收40
|
無
|
|
35
|
24030001600
|
快中子外照射
|
無
|
次
|
|
36
|
24040000600
|
血管內(nèi)后裝放療
|
無
|
次
|
|
37
|
24040000700
|
快中子后裝治療（中子刀）
|
無
|
次
|
|
38
|
24060000100
|
低氧放療耐力測定
|
無
|
次
|
|
39
|
24030000700
|
X刀治療
|
無
|
例
|
|
40
|
24030001000
|
半身照射
|
無
|
每照射野
|
|
41
|
24030001100
|
全身60鈷照射
|
無
|
每照射野
|
|
42
|
24030001200
|
全身X線照射
|
無
|
每照射野
|
|
43
|
24030001300
|
全身電子線照射
|
無
|
每照射野
|
|
44
|
24030001400
|
術中放療
|
無
|
次
|
|
45
|
24040000300
|
組織間插置放療
|
無
|
次
|
|
46
|
24040000400
|
手術置管放療
|
無
|
次
|
|
47
|
24020000200
|
專用X線機模擬定位
|
無
|
每照射野
|
|
48
|
24020000201
|
專用X線機模擬定位
|
療程中修改定位加收
|
療程
|
|
49
|
24020000300
|
專用X線機復雜模擬定位
|
無
|
療程
|
|
50
|
24020000301
|
專用X線機復雜模擬定位
|
CT機模擬定位
|
療程
|
|
51
|
24020000302
|
專用X線機復雜模擬定位
|
療程中修改定位加收
|
療程
|
|
52
|
24030000200
|
60鈷外照射（固定照射）
|
無
|
每照射野
|
|
53
|
24030000300
|
60鈷外照射（特殊照射）
|
無
|
每照射野
|
|
54
|
24030000301
|
60鈷外照射（特殊照射）
|
旋轉
|
每照射野
|
|
55
|
24030000302
|
60鈷外照射（特殊照射）
|
弧形
|
每照射野
|
|
56
|
24030000303
|
60鈷外照射（特殊照射）
|
楔形濾板
|
每照射野
|
|
57
|
24030000400
|
直線加速器放療（固定照射）
|
無
|
每照射野
|
|
58
|
24030000500
|
直線加速器放療（特殊照射）
|
無
|
每照射野
|
|
59
|
24030000501
|
直線加速器放療（特殊照射）
|
旋轉
|
每照射野
|
|
60
|
24030000502
|
直線加速器放療（特殊照射）
|
弧形
|
每照射野
|
|
61
|
24030000503
|
直線加速器放療（特殊照射）
|
楔形濾板
|
每照射野
|
|
62
|
24030000600
|
直線加速器適型治療
|
無
|
每照射野
|
|
63
|
24010000405
|
治療費
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特定計算機治療
計劃系統(tǒng)
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療程
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64
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24030000504
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治療費
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直線加速器放療
（特殊照射）
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每照射野
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65
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24050000103
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治療費
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合金模具設計及制作
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次
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66
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24050000104
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治療費
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合金模具設計及制作
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次
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67
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24050000201
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治療費
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填充模具設計及制作
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次
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68
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24050000202
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治療費
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填充模具設計及制作
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次
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69
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603LAAZZ0040
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治療費
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調(diào)強放療計劃設計
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次
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70
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603LABZX0020
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治療費
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二維劑量驗證
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次
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71
|
603LABZX0050
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治療費
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三維實時顯像監(jiān)控
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次
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72
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603LACZX0060
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治療費
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CT模擬機三維定位
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次
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73
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603LADZX0160
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治療費
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旋轉調(diào)強放療
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次
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附件2
城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病、重性精神病
全額報銷用藥目錄
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病種
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藥品
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病種
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藥品
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病種
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藥品
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高血壓
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非洛地平
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糖尿病
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重性精神病
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苯磺酸氨氯地平
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馬來酸氨氯地平
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阿司匹林
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復方利血平（含復方利血平氨苯蝶啶、復方降壓片）
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卡托普利
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阿卡波糖
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氯丙嗪（鹽酸氯丙嗪）
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美托洛爾
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參芪降糖
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奮乃靜
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酒石酸美托洛爾
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二甲雙胍（鹽酸二甲雙胍）
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碳酸鋰
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尼莫地平
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格列吡嗪
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鹽酸多塞平
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尼群地平
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格列美脲
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鹽酸苯海索
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普萘洛爾（鹽酸普萘洛爾）
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諾和靈
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特拉唑嗪（鹽酸特拉唑嗪）
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胰島素
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纈沙坦
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格列齊特
格列喹酮
瑞格列奈
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依那普利
馬來酸依那普利
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吲達帕胺
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