??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高基金使用效率，根據(jù)《巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（巴政辦發(fā)〔2016〕104號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，起草了《2019年巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作方案（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)征求社會(huì)各界人士意見(jiàn)。
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2019年巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療
保險(xiǎn)工作方案（征求意見(jiàn)稿）
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高基金使用效率，根據(jù)《巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（巴政辦發(fā)〔2016〕104號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
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一、目標(biāo)任務(wù)
以旗縣區(qū)為單位城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率要達(dá)到99%以上，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%左右?；踞t(yī)療保險(xiǎn)封頂線為20萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)無(wú)封頂線。
二、基本原則
1、堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；
2、堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的原則；
3、堅(jiān)持籌資及保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；
4、堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則；
5、堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)核算、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則。
三、籌資標(biāo)準(zhǔn)
2019年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)300元/人，在國(guó)家要求的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，市、旗縣區(qū)兩級(jí)財(cái)政額外補(bǔ)助城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金50元/人，個(gè)人繳費(fèi)全部繳入市財(cái)政城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金專戶，任何單位和個(gè)人不得從其中提取其他保險(xiǎn)費(fèi)。建檔立卡貧困人口、低保、特困人口、殘疾人等人員個(gè)人繳費(fèi)由當(dāng)?shù)卣凑障嚓P(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼。
四、參保時(shí)間
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年預(yù)繳費(fèi)制度，2019年參保時(shí)間為2018年9月1日—2019年2月28日。各旗縣區(qū)于2018年12月25日前完成城鄉(xiāng)居民集中參保、繳費(fèi)、登記、信息錄入工作，特殊情況未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)登記繳費(fèi)參保的，可延長(zhǎng)至2019年2月28日。2019年3月1日，全市城鄉(xiāng)居民參保信息錄入截止，參保系統(tǒng)關(guān)閉，在此期間未繳費(fèi)登記的居民，視為放棄2019年參保資格。各旗縣區(qū)財(cái)政局在參保結(jié)束后15個(gè)工作日內(nèi)將個(gè)人繳費(fèi)部分上劃到市財(cái)政醫(yī)?；饘?。各旗縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金于2019年4月15日前一次性繳入到市財(cái)政醫(yī)保專戶。
五、參保方式
各旗縣區(qū)政府可根據(jù)各地情況自行確定參保繳費(fèi)方式，但必須在3月1日系統(tǒng)關(guān)閉前，按時(shí)完成城鄉(xiāng)居民的系統(tǒng)參保登記工作，以保證2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常報(bào)銷，因旗縣區(qū)原因?qū)е聼o(wú)法參保、報(bào)銷的由各旗縣區(qū)自行負(fù)責(zé)。
六、參保對(duì)象
覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村牧區(qū)居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、各類全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的其他人員，應(yīng)參加巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
建立巴彥淖爾市內(nèi)異地就醫(yī)參保制度，取得巴彥淖爾市居住證的非本市戶籍城鄉(xiāng)居民，可自愿選擇戶籍所在地或居住地參保，享受與居住地參保人員相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保地財(cái)政應(yīng)比照本地參保人員給予補(bǔ)助。參保人員不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
七、補(bǔ)償政策
全市執(zhí)行統(tǒng)一的門診統(tǒng)籌（含門診慢性病、門診小手術(shù)）+住院統(tǒng)籌（含特殊疾?。?大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的補(bǔ)償政策。
（一）門診補(bǔ)償政策
1、普通門診補(bǔ)償。參保人在蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和嘎查村衛(wèi)生室門診就診的門診費(fèi)用按照50%的比例進(jìn)行報(bào)銷，起付線為50元，年度封頂線200元/人。門診使用蒙中醫(yī)藥報(bào)銷比例提高?15 個(gè)百分點(diǎn)，建檔立卡貧困人口報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
2、門診慢性病補(bǔ)償政策。21種特殊慢性病患者按照《巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民慢性病管理辦法》規(guī)定予以補(bǔ)償。報(bào)銷范圍為與21種疾病有關(guān)的門診藥費(fèi)、門診檢查費(fèi)、門診治療費(fèi)。簽約管理的慢性病貧困人口醫(yī)藥費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%以上。
3、門診小手術(shù)補(bǔ)償政策。參保人員門診小型手術(shù)費(fèi)用，起付線300元，報(bào)銷比例70％，封頂1200元。
（二）住院補(bǔ)償政策
1、起付線、補(bǔ)償比例、封頂線。
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所在地
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就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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起付線
（元）
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報(bào)銷比例
（%）
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封頂線
（萬(wàn)元）
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市內(nèi)蘇木鎮(zhèn)
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一級(jí)醫(yī)院
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200
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85
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20
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市內(nèi)
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二級(jí)醫(yī)院
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600
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75
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三級(jí)醫(yī)院
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1500
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65
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市外
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市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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2500
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55
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2、新生兒、學(xué)齡前兒童、未成年人、在校學(xué)生市內(nèi)住院起付線100元/人，轉(zhuǎn)市外住院起付線200元/人，報(bào)銷比例、封頂線同上表。
3、貫徹落實(shí)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府《關(guān)于扶持和促進(jìn)蒙醫(yī)藥中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的決定》精神，參保人在市域內(nèi)定點(diǎn)公立蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，較其他同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷起付線降低40%，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄內(nèi)中醫(yī)藥報(bào)銷比例提高 10%，使用蒙醫(yī)藥報(bào)銷比例提高 15%，以上各項(xiàng)累加補(bǔ)償比例不得高于90%。
4、參保特困供養(yǎng)人員、孤兒、殘疾人（指?jìng)麣埖燃?jí)鑒定為一、二級(jí)）憑民政部門頒發(fā)證件，實(shí)行零起付線住院補(bǔ)償。建檔立卡貧困人口實(shí)行“兩提高、兩降低”傾斜政策。
5、新生兒父母任意一方參加巴彥淖爾市內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒出生前在父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，即視同新生兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，免繳當(dāng)年參保費(fèi)用，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可通過(guò)登記地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以報(bào)銷，次年以新生兒本人身份繳費(fèi)參保。
6、參保城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，享受分娩財(cái)政補(bǔ)助政策的，其財(cái)政補(bǔ)助后剩余生育醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定報(bào)銷。
參保孕產(chǎn)婦正常分娩、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按照正常住院比例報(bào)銷，報(bào)銷最高限額按職工生育保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
7、對(duì)符合居民大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠或民政部門醫(yī)療救助的參?；颊?，出院后原則上由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保先行補(bǔ)償，并向參保人提供“與原件核對(duì)一致”并加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件到其他部門獲取補(bǔ)償。特殊情況下，旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可使用商業(yè)保險(xiǎn)公司注明“與原件核對(duì)一致”并加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件和賠付清單原件對(duì)參保居民進(jìn)行補(bǔ)償。補(bǔ)償金額不超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用。
屬于民政部門醫(yī)療救助對(duì)象的參保居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其戶籍所在地的民政部門按相關(guān)政策予以補(bǔ)償。
8、參保人同一年度內(nèi)在市、旗縣區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及二次以上住院的，住院起付線降低100元。年起付線累計(jì)達(dá)到3000元，不設(shè)起付線。
9、目錄內(nèi)進(jìn)口、合資醫(yī)用材料納入可報(bào)費(fèi)用的報(bào)銷比例調(diào)整為50%，國(guó)產(chǎn)報(bào)銷比例調(diào)整為70%，實(shí)行限價(jià)管理，目錄外的不予報(bào)銷。
（三）大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)執(zhí)行《巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》。
八、下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍
（一）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生和計(jì)生服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)，因非病理原因終止妊娠的、保胎、不孕不育、試管嬰兒以及不符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（四）各種非功能性生理缺陷治療如重瞼術(shù)、屈光不正等、非治療性美容、整容、矯形手術(shù)、各種健康體檢、養(yǎng)生項(xiàng)目、鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤瓷牙等診療項(xiàng)目所發(fā)生的；
（五）因犯罪、酗酒（含酒駕）、吸毒、自殺、自殘、斗毆、醫(yī)療事故等造成的；
（六）境外就醫(yī)的；
（七）醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定、非疾病理療住院、不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院等發(fā)生的費(fèi)用；
（八）國(guó)家和自治區(qū)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章及政策性文件規(guī)定不予報(bào)銷的其他情形。
本方案從2019年1月1日起執(zhí)行。