各縣（市）、通州區(qū)醫(yī)療保障局、市醫(yī)療保險基金管理中心，各相關定點醫(yī)療機構(gòu)：
為加快推進我市按病種收付費工作，擴大按病種付費覆蓋面，推動醫(yī)?；鹬Ц对趯傤~控制下按病種付費為主的復合式支付方式改革深入，更好地發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方的激勵約束作用，根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《省政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號）等文件精神，現(xiàn)就進一步推進我市基本醫(yī)療保險按病種收付費工作通知如下。
一、病種選擇和標準
在現(xiàn)行執(zhí)行按病種付費病種的基礎上，按照臨床路徑和診療規(guī)范明確、并發(fā)癥和合并癥相對較少、診療技術成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全等原則進行篩選，確定新增腹股溝斜疝等122個病種，并結(jié)合近年來南通醫(yī)療費用實際水平，按照“有約束、有激勵”的原則，以補償合理成本為基礎，在體現(xiàn)醫(yī)療技術和醫(yī)務人員勞務價值的同時，綜合考慮醫(yī)患雙方權(quán)益和增強醫(yī)?；鹦?，確定和調(diào)整我市相關病種收付費價格標準和收費項目內(nèi)涵（詳見附件2）。
二、適用范圍
在南通市按病種收付費病種范圍內(nèi)，具備相應病種醫(yī)療資質(zhì)和條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，在將本單位實施按病種收付費病種報當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，按照按病種收付費有關規(guī)定和要求開展按病種收付費工作。
定點醫(yī)療機構(gòu)在門診或住院為我市職工和居民醫(yī)保參保人員診治時，對符合南通市醫(yī)療保險按病種收付費病種診療規(guī)范的，應積極引導參保人員簽約，按本規(guī)定實施按病種收付費。部分病種診療規(guī)范見附件1。
三、參保人員就醫(yī)結(jié)算方式
基本醫(yī)療保險按病種收付費實行簽約定點就醫(yī)結(jié)算模式。
定點醫(yī)療機構(gòu)應做好本方案所列病種的簽約（解約）服務工作，主動履行告知義務，告知參保人員（或近親屬或法定代理人）有關按病種收付費的政策規(guī)定，并與參保人員（或近親屬或法定代理人）書面簽訂（解除）服務合約（包括《南通市醫(yī)療保險按病種收付費結(jié)算門診服務合約》和《南通市醫(yī)療保險按病種收付費住院（日間手術）服務合約》，分別簡稱“門診合約”和“住院合約”（詳見附件3和4），同時將服務合約簽約的相關信息錄入、上傳至醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。
服務合約簽訂后，參保人員按規(guī)定接受簽約病種的醫(yī)療服務、治療，享受相應醫(yī)療保險待遇，不得指定檢查、治療、用藥。定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算時，應為參?；颊咛峁┌床》N結(jié)算通知單，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，參保人員通過社會保障卡劃卡、按病種結(jié)算方式結(jié)算，屬個人負擔的費用直接支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，應由醫(yī)療保險基金支付的費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（簡稱經(jīng)辦機構(gòu)，下同）與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
（一）按病種收付費服務合約要求
1．門診病種收付費服務合約要求
（1）終末期腎病門診透析治療：參?；颊咿k理門診特殊病專項備案手續(xù)后，須選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)為終末期腎病門診透析治療定點救治醫(yī)院并簽約。簽約后年度內(nèi)一般不予變更，每年的11月-12月參?；颊呖蓪ο履甓鹊暮灱s定點醫(yī)療機構(gòu)進行重新確定，未更改的自動續(xù)簽。年度內(nèi)因特殊情況確需變更簽約定點醫(yī)療機構(gòu)的，須以月度為單位變更。參保人員須在與已簽約的定點醫(yī)療機構(gòu)解約后，方可辦理新的簽約。
參保患者在簽約期間，因病情、臨時外出等原因需至非簽約醫(yī)院（以下簡稱“外院”）行終末期腎病門診治療的，須經(jīng)簽約治療醫(yī)院備案（詳見附件7），簽約醫(yī)院應提供詳細的治療方案，參?；颊咴谕庠壕驮\時，須向診治醫(yī)師提供簽約治療醫(yī)院的治療方案，按簽約治療醫(yī)院的治療方案接受治療。臨時外出備案的非簽約醫(yī)院必須是當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，因病情轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)的須符合轉(zhuǎn)院相關規(guī)定。
（2）耐多藥肺結(jié)核門診治療：參?；颊邞扔墒卸c救治醫(yī)療機構(gòu)辦理耐多藥肺結(jié)核按病種收付費門診專項的備案手續(xù)并簽約。簽約后在待遇享受期內(nèi)不得變更定點醫(yī)療機構(gòu)。
（3）符合門診按病種收付費結(jié)算的參保人員，須按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂門診合約，簽約后享受相應的門診按病種收付費結(jié)算醫(yī)療保險待遇。
2．住院病種收付費服務合約要求
（1）定點醫(yī)療機構(gòu)對符合規(guī)定的按病種收付費住院病種（含日間手術治療病種，下同），應做好按病種收付費結(jié)算的簽約服務工作，并按病種收付費結(jié)算。
（2）定點醫(yī)療機構(gòu)告知有關按病種收付費的政策規(guī)定后，參保人員（或近親屬或法定代理人）不選擇按病種收付費的，應請參保人員（或近親屬或法定代理人）書面確認。
（3）服務合約簽訂后原則上不可解除合約。參保人員選擇按病種收付費方式后，一般不得改變結(jié)算方式。如確因疾病、臨床路徑的變化或術后出現(xiàn)并發(fā)癥、合并癥等特殊情況，需退出按病種收付費的結(jié)算方式的，定點醫(yī)療機構(gòu)應進行會診，根據(jù)會診意見經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核后可撤消服務合約（詳見附件5），但撤消服務合約（詳見附件6）應書面告知參保人員（或近親屬或法定代理人）。
（二）服務合約的相關格式、條款由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制定。醫(yī)療機構(gòu)與參保人員簽訂的服務合約內(nèi)容，應包括但不限于經(jīng)辦機構(gòu)制定的服務合約內(nèi)容，且不得與其沖突。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)按病種收付費結(jié)算通知單的格式與內(nèi)容應包含參保人員姓名、社會保障號（身份證號碼）、病種，住院治療的還需包含住院號、病種收付費價格等。
四、醫(yī)療保險待遇
（一）門診待遇
1.職工基本醫(yī)療保險對終末期腎病門診透析治療在本市范圍內(nèi)全面實行按病種結(jié)算。參保患者與定點救治醫(yī)院簽訂門診合約后，一個年度內(nèi)發(fā)生的門診透析治療專項費用，個人醫(yī)療賬戶資金用完并個人自付600元后，參照住院費用分段按比例支付。
參?；颊叩母哐獕褐委熧M用按標準化診療方案納入病種結(jié)算范圍，不得重復享受高血壓專項門診待遇。
居民醫(yī)保參保人員的終末期腎病門診透析治療按病種收付費待遇按照《關于印發(fā)<南通市醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理規(guī)定>的通知》（通人社規(guī)〔2015〕23號）文件規(guī)定執(zhí)行。
2．職工、居民基本醫(yī)療保險對耐多藥肺結(jié)核的門診治療實行按病種結(jié)算。參?；颊邆€人自付600元后（職工醫(yī)保參保人員需先用完個人醫(yī)療賬戶資金），發(fā)生符合規(guī)定的門診專項醫(yī)療費用（含個人自付及范圍外費用），城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金按在職職工80%、退休職工82%、居民70%的比例結(jié)付，其待遇有效期2年。符合《南通市市區(qū)醫(yī)療救助辦法》規(guī)定救助條件的參保人員不受醫(yī)療救助最高限額限制，救助后的實際比例低于90%的救助至90%（含醫(yī)療保險基金支付部分，下同）。
基本醫(yī)療保險參保人員符合醫(yī)療保險規(guī)定的耐多藥肺結(jié)核的門診醫(yī)療費用（以下簡稱門診費用），實際門診費用等于或高于收付費價格標準的，參保人員以價格標準累計個人月度費用，按價格標準和個人支付比例（=100%-醫(yī)保報支比例，下同）支付個人負擔費用。低于價格標準的，參保人員以實際門診費用累計個人月度費用，按實際門診費用和個人支付比例（=100%-醫(yī)保報支比例，下同）支付個人負擔費用。
（二）住院待遇
基本醫(yī)療保險參保人員住院實行按病種收付費方式結(jié)算的，住院醫(yī)療費用不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制，不設起付線、最高支付限額，不執(zhí)行原政策規(guī)定的費用分段支付比例，個人醫(yī)療賬戶不支付。在病種收付費價格標準以內(nèi)（含范圍外費用），職工、居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e不低于80%和70%，按病種收付費的住院病種（含日間手術病種，下同）的醫(yī)保支付比例見附件2。符合《南通市市區(qū)醫(yī)療救助暫行辦法》規(guī)定救助條件的參保人員不受醫(yī)療救助最高支付限額限制，救助后的實際報支比例低于90%的救助至90%。
基本醫(yī)療保險參保人員符合醫(yī)療保險規(guī)定按病種收付費的住院醫(yī)療費用（以下簡稱住院費用），實際住院費用等于或高于收付費價格標準的，參保人員以價格標準累計個人年度費用，按價格標準和個人支付比例（=100%-醫(yī)保報支比例）支付個人負擔費用。低于價格標準的，參保人員以實際住院費用累計個人年度費用，按實際住院費用和個人支付比例（=100%-醫(yī)保報支比例）支付個人負擔費用。
（三）享受住院和耐多藥肺結(jié)核門診按病種收付費待遇的個人負擔費用不再納入大病保險（本次不享受大病保險待遇，其按病種結(jié)算的個人負擔費用計入年度累計費用）和職工基本醫(yī)療自費補充保險保障范圍。
（四）職工基本醫(yī)療保險由社會醫(yī)療統(tǒng)籌、大額醫(yī)療救助和大病保險分段累計、支付，醫(yī)療保險基金支付比例按該病種的醫(yī)保支付比例執(zhí)行；居民基本醫(yī)療保險由居民基本醫(yī)療保險和大病保險分段累計、支付，醫(yī)療保險基金支付比例按該病種的醫(yī)保支付比例執(zhí)行。
五、醫(yī)療服務管理
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)應按治療原則和臨床路徑、醫(yī)療技術操作規(guī)范開展醫(yī)療服務。嚴格按《終末期腎臟病常規(guī)透析治療標準化診療方案（2011年修訂）》、《偏執(zhí)型精神分裂癥住院流程》、《雙相情感障礙（躁狂發(fā)作）住院流程》、《雙相情感障礙（抑郁發(fā)作）住院流程》、《兒童先天性心臟病4個病種臨床路徑（2010版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕91號）、《關于印發(fā)血栓性外痔等12個日間手術病種臨床路徑的通知》（蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2013〕18號）、《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕1315號）、《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號）等衛(wèi)生和健康部門制定的病種標準化診療方案、臨床路徑、臨床指南和門診、住院流程執(zhí)行。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)應認真執(zhí)行按病種收付費有關管理規(guī)定和要求，積極開展按病種收付費工作。在按病種收付費時，應按規(guī)定將參保人員實際發(fā)生的所有醫(yī)療費用（含范圍外費用）納入按病種結(jié)算管理，并將實際費用明細數(shù)據(jù)上傳醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，在相關醫(yī)療收費票據(jù)上注明有關病種結(jié)算費用差額，確保參保人員的知情權(quán)。
（三）具備開展日間手術按病種收付費相應條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，對符合規(guī)定的日間手術病種，均應積極開展日間手術按病種收付費。定點醫(yī)療機構(gòu)要進一步優(yōu)化重組日間手術醫(yī)療服務流程，嚴格設立日間手術準入制度，對日間手術時間、術前檢查、病房、護理和術后隨訪，以及患者身體狀況和收治醫(yī)生等要有明確的要求，制定日間手術病人不能當日出院后續(xù)處理辦法。進行日間手術的病人，應有專用病室和專職醫(yī)護人員負責接待和處置，日間手術病歷按觀察室病歷（同入院記錄）管理并依照要求完成病志、記錄、治療小結(jié)等工作或參照住院病歷要求執(zhí)行。
（四）定點醫(yī)療機構(gòu)應調(diào)動科室、醫(yī)護人員積極性，及時告知患者按病種收付費的相關規(guī)定、費用標準，積極引導參?；颊甙床》N付費；要遵循因病施治原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，控制醫(yī)藥費用水平，不斷提高醫(yī)療救治服務質(zhì)量和效率。不得采用讓參保患者外購藥品等方式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用，不得超標準收費、分解住院（或轉(zhuǎn)住院）或以超病種收付費標準為理由退出按病種收付費方式或拒絕推諉治療、縮減必須的醫(yī)療服務等。要嚴格按治療原則和臨床路徑、醫(yī)療技術操作規(guī)范開展醫(yī)療服務，進入按病種收付費臨床路徑后，要嚴格控制退出率，確保退出率不超過10%。
（五）不具備資質(zhì)、條件及非試點定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的按病種收付費的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
六、經(jīng)辦服務與定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算
（一）各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應做好基本醫(yī)療保險按病種收付費、結(jié)算方式改革的具體實施，不斷完善復合式收付費方式，按病種收付費發(fā)生的醫(yī)療費用（日間手術病種納入住院）一并納入結(jié)算辦法實行總量管理。
（二）各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定做好定點醫(yī)療機構(gòu)按病種收付費的醫(yī)療費用結(jié)算工作。對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的按病種收付費門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險按規(guī)定門診病種的價格標準實行定額結(jié)算，符合規(guī)定的按病種收付費住院醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金按病種收付費價格標準和醫(yī)保報支比例結(jié)算，參保人員個人負擔的住院醫(yī)療費用在病種收付費價格標準范圍內(nèi)按實結(jié)算。
在按病種收費結(jié)算工作中，對因病情復雜等超結(jié)算價格標準較多的、且對醫(yī)院該病種的結(jié)算產(chǎn)生較大影響的病例（一般不超過3%），經(jīng)專家評估后確需調(diào)整的，可適當調(diào)整結(jié)算定額。
（三）對門診病種簽約治療時間不足月的（如簽約期間發(fā)生住院、終止醫(yī)療保險關系、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等情形），經(jīng)辦機構(gòu)在年末按月度實際治療天數(shù)調(diào)整結(jié)算金額，逐步實現(xiàn)按月調(diào)整。
終末期腎病參?；颊咭蚺R時外出等原因經(jīng)簽約治療醫(yī)院備案后，在備案指定醫(yī)院的門診費用，先由個人現(xiàn)金支付，不得使用社會保障卡結(jié)算，對符合臨床路徑和我市醫(yī)療保險門診終末期腎病專項檢查、用藥范圍的，由簽約治療醫(yī)院予以核報,納入簽約治療醫(yī)院的病種結(jié)算費用。
終末期腎病參?；颊咭虿∏檗D(zhuǎn)南通市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診并辦理轉(zhuǎn)院備案的，其發(fā)生的費用由參保地經(jīng)辦機構(gòu)按轉(zhuǎn)院有關規(guī)定核報，其中符合我市醫(yī)療保險門診終末期腎病專項檢查、用藥范圍的費用，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)核報后，在簽約定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算費用中予以扣減。
（四）對符合規(guī)定應納入而未納入按病種收付費結(jié)算和違反按病種收付費規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
七、長期居住外地、按規(guī)定轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診至外地、已辦理省內(nèi)異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，暫不實行有關按病種收付費政策與待遇。
八、醫(yī)療保障部門要加強按病種收付費工作的管理和推進。各地醫(yī)療保障部門和市醫(yī)保中心要加強對統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務管理，按照按病種付費的基金支出占住院統(tǒng)籌基金支出比例達到20%以上的工作要求，深入推進本地區(qū)按病種收付費工作，要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)按病種收付費工作的考核力度，將按病種收付費考核結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)誠信保證金掛鉤。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將按病種收付費實施情況納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，及時跟蹤了解按病種收付費工作在本地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的實施和推進情況，建立“定點醫(yī)療機構(gòu)周報告，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)月匯總和季分析”的工作機制，為全市按病種收付費病種目錄（病種種類和收付費價格）動態(tài)調(diào)整提供依據(jù)。
九、本通知自2019年9月1日起在全市范圍內(nèi)試行。其他有關文件規(guī)定與本文件不一致的以本文件為準。
南通市醫(yī)療保障局
2019年8月22日