陜西省人力資源和社會(huì)保障廳省衛(wèi)生廳省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病有關(guān)問題的通知
陜?nèi)松绨l(fā)〔2009〕177號(hào)
各市人力資源和社會(huì)保障（勞動(dòng)保障）局、衛(wèi)生局、財(cái)政局：
??? 為進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病的管理服務(wù)，保障門診特殊疾病患者的基本醫(yī)療，減輕參保人員的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和《陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009年重點(diǎn)實(shí)施方案的通知》（陜政發(fā)〔2009〕27號(hào)）精神，在對(duì)我省近三年來住院率、死亡率較高疾病調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合各市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病的開展情況，現(xiàn)就進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病有關(guān)問題通知如下：
??? 一、統(tǒng)一和規(guī)范門診特殊疾病病種
??? （一）統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病的病種。各市應(yīng)將診斷明確、發(fā)病率高、需要長(zhǎng)期門診治療以緩解和控制病情，且個(gè)人負(fù)擔(dān)重的下列疾病納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病范圍：1.惡性腫瘤門診放化療；2.慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植術(shù)后服用抗排斥藥；4.糖尿??；5.原發(fā)性高血壓病；6.多耐藥肺結(jié)核；7. 精神分裂癥；8.肝硬化（失代償期）；9.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病；10.慢性再生障礙性貧血；11. 腦梗塞后遺癥；12. 腦出血后遺癥；13. 慢性活動(dòng)性肝炎；14. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；15. 白血病。
??? （二）統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的學(xué)生兒童門診疾病病種：1.支氣管炎；2. 支氣管肺炎；3. 心肌炎；4. 過敏性紫癜；5. 泌尿系感染；6. 急性腎小球腎炎；7. 嬰幼兒哮喘；8. 血小板減少性紫癜；9. 營(yíng)養(yǎng)性貧血；10.小兒腦性癱瘓。
??? （三）根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力和參保人員的醫(yī)療需求，各市可選擇性納入的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病的病種：1.癲癇；2.慢性心功能不全；3.帕金森氏?。?.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；5.慢性支氣管炎；6.甲狀腺功能亢進(jìn)；7.肺源性心臟?。?.心臟起搏器術(shù)后；9.慢性腎小球腎炎；10.腎病綜合征；11.肺氣腫；12.骨髓增生異常綜合征；13.慢性腎盂腎炎；14.慢性膽囊炎；15.心肌??；16.脈管炎；17.慢性阻塞性肺?。?8.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。?9.風(fēng)濕性心臟??；20.高脂蛋白血癥；21.胃和十二指腸潰瘍；22.粒細(xì)胞缺乏癥；23.硬皮?。?4.銀屑??；25.皮肌炎；26.視神經(jīng)萎縮；27.慢性腎功能不全；28.慢性骨髓炎；29.甲狀腺功能減退；30.股骨頭壞死；31.血友?。?2.支氣管哮喘。
??? 二、合理確定門診特殊疾病的保障水平
??? 根據(jù)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，在重點(diǎn)保障住院的同時(shí)，各市應(yīng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙?duì)門診特殊疾病病種支付費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，合理確定全市統(tǒng)一的門診特殊疾病的報(bào)銷比例和調(diào)整年最高支付限額。對(duì)惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析和器官移植術(shù)后服用抗排斥藥等醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷的比例和年最高支付限額應(yīng)高于其它門診特殊疾病。
??? 三、切實(shí)加強(qiáng)門診特殊疾病的管理?
??? 各市應(yīng)綜合考慮參保人員的基本醫(yī)療需求和統(tǒng)籌基金的承受能力等因素，對(duì)納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特殊疾病制定科學(xué)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)把“入口”關(guān)。門診特殊疾病的納入標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)由各市確定。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，簡(jiǎn)化經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，為參保人員提供快捷、便利的服務(wù)。
??? 各市要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的作用，積極將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展以控制慢性病進(jìn)程、降低醫(yī)療費(fèi)用為目的門診特殊疾病管理工作。通過降低起付線、提高報(bào)銷比例等優(yōu)惠政策，積極引導(dǎo)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將常見病、多發(fā)病解決在基層，形成小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的格局，逐步將大多數(shù)門診特殊疾病納入社區(qū)管理。
??? 四、進(jìn)一步完善門診特殊疾病的結(jié)算辦法
??? 各市應(yīng)建立科學(xué)有效的付費(fèi)結(jié)算機(jī)制，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和服務(wù)打包等結(jié)算方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，減少不合理支出，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。?????????????????????
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???????????????????????? 二〇〇九年九月二十八日