各縣（市）、銅山區(qū)、賈汪區(qū)醫(yī)療保障局：
現(xiàn)將《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
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徐州市醫(yī)療保障局
2019年8月30日
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徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
服務(wù)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程
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第一章??總則
第一條?為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“協(xié)議管理”）工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)），制定本規(guī)程。
第二條?本規(guī)程所稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指和我市各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）簽訂《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》或《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“服務(wù)協(xié)議”），為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。
第三條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上每半年組織一次醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理工作。
符合申請(qǐng)條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（實(shí)行基本藥物零差率銷(xiāo)售）、中醫(yī)醫(yī)院、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理院可以隨時(shí)申請(qǐng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理（基本照護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)參照本款規(guī)定執(zhí)行）。
第四條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理經(jīng)辦的流程包括公布條件、自愿申請(qǐng)、申請(qǐng)受理、考察評(píng)估、結(jié)果公示、協(xié)商談判、簽署協(xié)議等主要環(huán)節(jié)。
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第二章?申請(qǐng)條件
第五條?醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合下列條件，可以向所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理：
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需經(jīng)批準(zhǔn)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者《中醫(yī)診所備案證》，軍隊(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)取得對(duì)外醫(yī)藥服務(wù)資格；零售藥店需經(jīng)審批取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》；
（二）正常執(zhí)業(yè)或經(jīng)營(yíng)滿3個(gè)月以上；
（三）具備符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)需求的通信線路、硬件設(shè)備，明確相應(yīng)的管理責(zé)任人并配備專(zhuān)（兼）職硬、軟件技術(shù)人員，可按照有關(guān)規(guī)定與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)，實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確傳輸信息；
二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的部門(mén)和人員，其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專(zhuān)（兼）職負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的人員；
（四）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、設(shè)施設(shè)備、人員配置等應(yīng)當(dāng)持續(xù)符合行政主管部門(mén)的規(guī)定；
（五）近1年內(nèi)或開(kāi)業(yè)以來(lái)未受到行政處罰、無(wú)重大醫(yī)療（藥事）事故和嚴(yán)重失信行為；
（六）依法與從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；
（七）因違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，以及與其同一投資（經(jīng)營(yíng)管理）主體的其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)自原服務(wù)協(xié)議解除之日起滿3年以上；
（八）僅提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
1.至少配備2名具有注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并從事5年以上臨床工作的醫(yī)師，其中主治以上醫(yī)師不少于1名，配備注冊(cè)的護(hù)士不少于2名；醫(yī)師、護(hù)士實(shí)際執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)必須與注冊(cè)地點(diǎn)相一致；
2.營(yíng)業(yè)場(chǎng)所使用面積應(yīng)不低于180平方米，口腔專(zhuān)科門(mén)診牙椅在5張以上；
3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，且與所在行政轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一體化管理。
（九）零售藥店還應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
1.嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，有健全完善的藥品質(zhì)量保證制度，經(jīng)營(yíng)藥品必須有進(jìn)、銷(xiāo)、存臺(tái)帳，并按《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》要求進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理；
2.設(shè)在城區(qū)（含縣城）的零售藥店，其營(yíng)業(yè)場(chǎng)所使用面積不少于80平方米；設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的零售藥店，其經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積不少于60平方米；營(yíng)業(yè)場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)為獨(dú)立區(qū)域；面積計(jì)算應(yīng)當(dāng)為同一平面或連續(xù)面積，且不包括倉(cāng)庫(kù)；
3.?設(shè)在城區(qū)（含縣城）的零售藥店，經(jīng)營(yíng)藥品品種應(yīng)在1000種以上，設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的零售藥店，經(jīng)營(yíng)藥品品種應(yīng)在800種以上，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品應(yīng)當(dāng)占80%以上。
第六條??醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的分設(shè)機(jī)構(gòu)（不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室）、協(xié)作（合作）醫(yī)院、藥品零售連鎖企業(yè)門(mén)店應(yīng)當(dāng)單獨(dú)申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議。
第七條??醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理時(shí)，需提供以下材料的原件及復(fù)印件：
（一）《徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理申請(qǐng)表》；
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有效期內(nèi)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者《中醫(yī)診所備案證》，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提供《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提供《事業(yè)單位法人證書(shū)》、《民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)》；零售藥店提供有效期內(nèi)的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》；
（三）工作人員花名冊(cè)；
（四）醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)證書(shū)、資格證書(shū)、職稱(chēng)證書(shū)，執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證及藥師以上的職稱(chēng)證書(shū)；
（五）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)房屋權(quán)屬證書(shū)或租房協(xié)議書(shū)；
（六）連鎖藥店所屬門(mén)店應(yīng)當(dāng)提供其總部同意申請(qǐng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的證明材料；
（七）無(wú)本規(guī)程第五條第五項(xiàng)規(guī)定情形的承諾書(shū)；
（八）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其它材料。
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第三章??受理評(píng)估
第八條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照以下程序?qū)嵤┦芾韺彶楣ぷ鳎?
（一）發(fā)布公告。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理申請(qǐng)前通過(guò)政府或醫(yī)療保障行政部門(mén)網(wǎng)站發(fā)布公告，包括申請(qǐng)條件、所需材料、受理機(jī)構(gòu)、受理地址、受理時(shí)限等內(nèi)容；
（二）材料接收。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員按公告的規(guī)定接收醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遞交的申請(qǐng)材料，材料齊全、符合形式要求的，及時(shí)進(jìn)行登記，在收到申請(qǐng)材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)受理通知書(shū)；申請(qǐng)材料不齊全或者不符合形式要求的，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)或者在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)給申請(qǐng)人《補(bǔ)正材料通知書(shū)》，一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容，申請(qǐng)人逾期不補(bǔ)正的視為放棄申請(qǐng)，補(bǔ)正后仍不符合要求的不予受理，發(fā)給申請(qǐng)人《不予受理通知書(shū)》；?
（三）材料信息審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)材料和信息進(jìn)行審核，包括社保信息系統(tǒng)核查、函詢(xún)相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)等，核實(shí)后的信息由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽章確認(rèn)。對(duì)提供虛假材料的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)核實(shí)，3年內(nèi)不再受理其申請(qǐng)。
第九條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照以下規(guī)定實(shí)施考察評(píng)估工作：?
（一）現(xiàn)場(chǎng)考察。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所申報(bào)的材料和信息進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察核實(shí)，并對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、信息化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力等情況是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求進(jìn)行檢查。
（二）評(píng)估。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，可以組織人員對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)情況、場(chǎng)地設(shè)施、執(zhí)業(yè)范圍、科室設(shè)置、人員配備、管理能力、特色服務(wù)等，根據(jù)評(píng)估內(nèi)容確定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)并量化，評(píng)估時(shí)按統(tǒng)一口徑進(jìn)行公平、公正評(píng)估打分。評(píng)估結(jié)果可以作為擇優(yōu)選擇、談判簽約的依據(jù)。
第十條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將符合申請(qǐng)條件擬新增的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單在政府或者醫(yī)療保障部門(mén)網(wǎng)站上公示，公示期7天。公示期間接到相關(guān)舉報(bào)投訴的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)調(diào)查核實(shí)，被查實(shí)不符合申請(qǐng)條件的不予簽訂服務(wù)協(xié)議。
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第四章??談判簽約
第十一條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)公示無(wú)異議或經(jīng)調(diào)查核實(shí)符合申請(qǐng)條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過(guò)政府或者醫(yī)療保障部門(mén)網(wǎng)站向社會(huì)公布。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以分別與新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判簽約。
第十二條??服務(wù)協(xié)議簽訂前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按級(jí)別、類(lèi)型分別與擬新增醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、系統(tǒng)建設(shè)、結(jié)算辦法、違約責(zé)任等內(nèi)容進(jìn)行談判，協(xié)商達(dá)成一致的簽訂服務(wù)協(xié)議。
第十三條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織擬簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和書(shū)面考試，考試及格率低于80%的不予簽訂服務(wù)協(xié)議。
第十四條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)完成談判簽約工作，特殊情況延長(zhǎng)10個(gè)工作日。
第十五條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與新增醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，報(bào)上級(jí)行政部門(mén)備案。因醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原因3個(gè)月內(nèi)未能簽訂服務(wù)協(xié)議的視作自動(dòng)放棄。
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第五章??分類(lèi)管理
第十六條??新增基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的基金結(jié)算實(shí)行分類(lèi)管理，按照《新增基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算范圍》（見(jiàn)本規(guī)程附件）執(zhí)行。
第十七條??定點(diǎn)零售藥店分為A、B、C三級(jí)，新增定點(diǎn)零售藥店均為C級(jí)藥店。
同時(shí)符合以下條件的C級(jí)定點(diǎn)零售藥店可申請(qǐng)成為B級(jí)定點(diǎn)零售藥店：
（一）零售藥店?duì)I業(yè)場(chǎng)所使用面積在100平方米以上；
（二）C級(jí)零售藥店服務(wù)滿一年，未受到相關(guān)部門(mén)的行政處罰，且年度考核得分≥95分；
（三）部分藥品（不少于100種基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品，主要包含高血壓、糖尿病等慢性病用藥和其它常用藥）按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，并設(shè)置專(zhuān)區(qū)銷(xiāo)售。具體支付標(biāo)準(zhǔn)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店采取談判協(xié)商的辦法確定并公布。
同時(shí)符合以下條件的B級(jí)定點(diǎn)零售藥店可申請(qǐng)成為A級(jí)定點(diǎn)零售藥店：
（一）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所使用面積在200平方米以上；
（二）B級(jí)零售藥店服務(wù)滿一年，未受到相關(guān)部門(mén)的行政處罰，且年度考核得分≥98分；
（三）部分藥品（不少于200種基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品，主要包含高血壓、糖尿病等慢性病用藥和其它常用藥）按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，并設(shè)置專(zhuān)區(qū)銷(xiāo)售。具體支付標(biāo)準(zhǔn)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店采取談判協(xié)商的辦法確定并公布。
A級(jí)定點(diǎn)零售藥店年度考核得分低于98分的降為B級(jí)，B級(jí)定點(diǎn)零售藥店年度考核得分低于95分的降為C級(jí)。
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第六章??協(xié)議暫停、終止
第十八條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)暫停保留服務(wù)協(xié)議，經(jīng)批準(zhǔn)同意，可以暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月，超過(guò)6個(gè)月未恢復(fù)正常服務(wù)的解除醫(yī)保協(xié)議?；謴?fù)正常服務(wù)后，可重新申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議。
第十九條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)撤銷(xiāo)、關(guān)閉等情況，應(yīng)自撤銷(xiāo)、關(guān)閉之日起5個(gè)工作日內(nèi)至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理解除服務(wù)協(xié)議的相關(guān)事宜。
3個(gè)月及以上未能正常為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)且未申請(qǐng)暫停協(xié)議的，視作其自動(dòng)終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
第二十條??服務(wù)協(xié)議暫停、終止后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)政府或醫(yī)療保障行政部門(mén)網(wǎng)站向社會(huì)公布，并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共同做好善后工作，保障參保人員的醫(yī)療待遇，妥善處理在院病人。
第二十一條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違約被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)整改。暫停期滿，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查驗(yàn)收通過(guò)后可恢復(fù)協(xié)議。
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第七章??附則
第二十二條??生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理參照本規(guī)程辦理。
第二十三條??本規(guī)程自2019年9月1日起施行。