各縣(市)區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)健局，市醫(yī)療保障基金中心，市醫(yī)療保障數(shù)據技術中心，市醫(yī)療保障服務行為監(jiān)測中心，各有關醫(yī)療機構：
為推動我市醫(yī)保支付方式改革縱深發(fā)展，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據《福建省醫(yī)療保障局關于做好按病組和病種分值付費2.0版分組方案落地應用相關工作的通知》（閩醫(yī)?！?024〕103號）文件精神，結合福州市實際，現(xiàn)就福州市開展按病組（DRG）付費管理有關工作通知如下：
??? 一、實施范圍
??? 我市基本醫(yī)療保險參保人員在我市符合DRG支付條件的定點醫(yī)療機構（詳見附件1）發(fā)生的中短期住院病例（小于等于60天）原則上均應納入按病組（DRG）付費管理范圍。
??? 按照國家醫(yī)保有關支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展相關文件精神，我市繼續(xù)保留中醫(yī)優(yōu)勢病種相關支付政策。除中醫(yī)優(yōu)勢病種外，納入按病組（DRG）支付方式改革范圍的醫(yī)療機構不再執(zhí)行按病種收付費政策。
??? 二、預算管理
??? 我市按病組（DRG）付費工作遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行醫(yī)?；饏^(qū)域總額預算下的按病組（DRG）付費年度總額預算管理。按病組（DRG）付費年度基金總額預算是根據全市執(zhí)行按病組（DRG）付費的醫(yī)療機構上年度職工、居民醫(yī)療服務項目明細的基金總支出，結合年初核定的各等級醫(yī)療機構基金增長率和全市DRG總額的合理結余率確定。
??? 三、支付標準
??? 根據《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組與付費技術規(guī)范》和《福建省按病組（DRG）付費分組方案2.0版》等有關規(guī)定，依據福州地區(qū)歷史數(shù)據，按照技術規(guī)范要求科學測算制定我市839組病組權重（詳見附件2）。其中，先期分組、燒傷、HIV感染疾病及相關操作等50個病組暫按項目據實支付，同步進行DRG數(shù)據模擬，條件成熟后確定權重；15個精神疾病及功能障礙相關病組實行床日付費。
??? DRG病組支付標準為該DRG病組權重、費率與醫(yī)療機構等級系數(shù)的乘積。預算費率在醫(yī)保協(xié)議中公布。
?? 四、劃分病組類型
??? 綜合考慮疾病本身的復雜程度、治療難度、資源消耗等因素，將839個病組劃分為基層病組、疑難病組和常規(guī)病組三個類型，制定不同的支付規(guī)則。
??? （一）基層病組
??? 為進一步促進分級診療，通過醫(yī)保大數(shù)據聚類分析，篩選基層醫(yī)療機構普遍具備開展條件、組內變異系數(shù)小、醫(yī)療費用相對穩(wěn)定的病組作為基層病組。經協(xié)商談判和專家論證，選定65個病組作為福州市首批公布的基層病組（詳見附件2）。基層病組不設醫(yī)療機構等級系數(shù)，實行同城同價。
??? （二）疑難病組
??? 重視臨床反映的疑難重癥診療問題，通過醫(yī)保大數(shù)據聚類分析，篩選治療難度大、組內變異系數(shù)大的病組作為疑難病組。經協(xié)商談判和專家論證，選定35個病組作為福州市首批公布的疑難病組（詳見附件2），對疑難病組給予適當?shù)姆龀帧?
??? （三）常規(guī)病組
??? 除基層病組和疑難病組外的其他739個病組暫定為常規(guī)病組，按優(yōu)化后支付規(guī)則進行結算。
??? 五、優(yōu)化支付規(guī)則
????按照“結余留用、合理超支分擔”的原則，優(yōu)化部分病組（病例）支付規(guī)則，對病組（病例）的盈虧結構進行合理調節(jié)，重點扶持臨床發(fā)展需求，實現(xiàn)促進地區(qū)醫(yī)療服務質量提升的工作目標。
??? （一）調整支付規(guī)則
??? 1.根據我市醫(yī)保基金運行情況，對我市納入按病組（DRG）付費管理的醫(yī)療機構實行DRG“結余留用，合理超支分擔”管理，具體管理及支付規(guī)則在醫(yī)保協(xié)議中另行約定。
??? 2.對部分正常倍率病例（0.5倍含-0.8倍不含）的支付規(guī)則進行優(yōu)化調整，具體調整規(guī)則在醫(yī)保協(xié)議中另行約定。
??? 3.0000組的病例按所有MDC章節(jié)系統(tǒng)的最低病組支付標準進行醫(yī)保基金結算；歧義組的病例按診斷對應MDC章節(jié)系統(tǒng)的最低病組支付標準進行醫(yī)保基金結算。
??? （二）扶持臨床發(fā)展需求
??? 根據DRG年度基金預算總額和區(qū)域醫(yī)?；痤A算總額的結余情況，對符合扶持條件的醫(yī)療機構開展疑難疾病、重癥救治、重點?？?、中醫(yī)特色治療的相關病組（病例），經特例單議等審核據實結算后仍出現(xiàn)虧損的，可以在支付標準基礎上給予適當?shù)闹Ц断禂?shù)加成扶持，具體扶持條件和支付系數(shù)加成規(guī)則在醫(yī)保協(xié)議中另行約定。同時，研究探索藥品、耗材除外機制和特需服務機制的建立和完善。
??? 六、動態(tài)調整機制
??? 按照“月度季度監(jiān)測、適時動態(tài)調整”的規(guī)則，對DRG各病組實施常態(tài)化運行監(jiān)測和權重等核心要素的動態(tài)調整。其中，對與實際發(fā)生醫(yī)療費用偏離度大的病組權重，綜合考慮病例數(shù)、入組情況及其他影響因素，按半年度、年度進行調整；對其他核心要素，根據實際情況，按年度進行調整。
??? 七、配套措施
??? （一）五大機制
??? 建立健全DRG付費意見收集、協(xié)商談判、特例單議、數(shù)據工作組和預付金五大工作機制，切實落實DRG數(shù)據公開公示、醫(yī)療機構參與、強化溝通反饋和預付金賦能的要求。
??? （二）數(shù)據管理
??? 各相關醫(yī)療機構要嚴格按照《國家醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范（試行）》和《福州市按病組（DRG）付費工作經辦流程》（詳見附件3）等要求，及時準確填寫上傳醫(yī)療保障基金結算清單，確保上傳數(shù)據的真實性，切實提高數(shù)據質控通過率。市醫(yī)保基金中心、市醫(yī)保數(shù)據技術中心、市醫(yī)保服務行為監(jiān)測中心按規(guī)定做好數(shù)據校驗、分組情況反饋、特殊情況審核等工作。
??? （三）費用結算
??? 市醫(yī)保基金中心與醫(yī)療機構的費用結算，根據《福州市按病組（DRG）付費工作經辦流程》和《福州市按病組（DRG）付費醫(yī)保支付管理辦法》（詳見附件4）有關規(guī)定，即時預結算按照醫(yī)療服務項目費用開展，年度按DRG病組付費規(guī)則的方式決算后按照福州市基本醫(yī)療保障基金區(qū)域總額預算下的DRG+點值付費管理有關辦法納入點值清算。
??? （四）監(jiān)測機制
??? 建立健全DRG常態(tài)化運行監(jiān)測機制。通過研究分析DRG相關指標，結合入組率、病種覆蓋率、基金覆蓋率、高低倍率病例數(shù)等評價指標建立運行監(jiān)測機制，同時按月度、季度、年度對各醫(yī)療機構DRG運行情況進行監(jiān)測通報。
??? （五）監(jiān)管機制
??? 醫(yī)保部門要嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《福州市按病組（DRG）付費監(jiān)督管理辦法》（詳見附件5）規(guī)定加強對各相關醫(yī)療機構醫(yī)保費用的日常與專項審核監(jiān)督，針對疑點病例重點監(jiān)管高編高靠診斷、分解住院、低標入院、轉嫁住院費用等情況，不斷完善“事前提醒、事中指導、事后追溯”的全鏈條監(jiān)管模式。
??? 衛(wèi)健部門要強化醫(yī)療質量安全監(jiān)管，督促醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，提升服務質量；根據按病組（DRG）付費管理辦法進一步明確提供醫(yī)療服務范圍，制定臨床路徑。
??? 各相關醫(yī)療機構要落實臨床路徑管理，加強院內事中監(jiān)控與監(jiān)測，通過平均住院日、術前等待天數(shù)、住院次均費用、手術費用、藥耗費用、檢查檢驗費等指標的分析比較，實施DRG付費管理效果評估與反饋，及時糾正質量偏差。
??? （六）績效考核
??? 市醫(yī)保基金中心按規(guī)定對相關醫(yī)療機構DRG付費管理進行年度績效專項考核，考核結果納入醫(yī)保定點服務協(xié)議履約年度綜合考核內容，與醫(yī)?；痤A付比例、年度預算總額、年度協(xié)議履約考核金掛鉤。具體辦法另行制定。
??? 八、工作要求
??? （一）各縣（市）區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健部門要充分認識到DRG支付方式改革的重要性和復雜性，按照省、市相關文件要求，抓好DRG付費、宣傳等相關工作。
??? （二）各相關醫(yī)療機構應根據DRG運行情況制定科學的績效分配辦法，建立有效的激勵機制，確保DRG付費改革的正常運行，不得將DRG盈虧結果直接與科室醫(yī)務人員的績效掛鉤。
??? 九、其他事項
??? 2025年1月1日起，符合按病組（DRG）付費要求的參?；颊咦≡涸\療病例按本通知要求執(zhí)行。以往相關政策文件與本通知不符的，以本通知為準。
福州市醫(yī)療保障局福州市衛(wèi)生健康委員會
2025年5月16日