各市州醫(yī)療保障局：
??? 為指導(dǎo)各市州加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，提高保障和管理服務(wù)水平，建立醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于完善醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、人力資源社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號(hào)）、國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）有關(guān)要求，我局制定了《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（范本）》、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（范本）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行，并就相關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽署服務(wù)協(xié)議，購(gòu)買(mǎi)合理、必要的醫(yī)療服務(wù)、藥品服務(wù)。
二、各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立協(xié)商機(jī)制，協(xié)商的重點(diǎn)內(nèi)容包括：醫(yī)療服務(wù)、藥品服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，醫(yī)療費(fèi)用總額控制，醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式，支付標(biāo)準(zhǔn)和審核，結(jié)算時(shí)間等。
三、在協(xié)議執(zhí)行中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行規(guī)定的職責(zé)，并監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守協(xié)議的有關(guān)條款。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議條款的，應(yīng)依據(jù)協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理。
四、各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)，要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，依法作出行政處罰決定；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。
五、本協(xié)議范本條款分為必要條款和選擇條款（協(xié)議范本中帶*號(hào)標(biāo)識(shí)的為選擇條款），必要條款為各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須將其納入統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本的條款；選擇條款如統(tǒng)籌地區(qū)因各種原因暫時(shí)難以落實(shí)的，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)不斷提高管理服務(wù)能力，循序漸進(jìn)地將選擇條款納入?yún)f(xié)議管理的內(nèi)容。
六、各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織實(shí)施。要結(jié)合本地實(shí)際情況，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，量化協(xié)議指標(biāo)，不斷完善和強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。
七、各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，要及時(shí)研究解決，并向我局報(bào)告。
聯(lián)系人：劉輝 ??電話：7873855
甘肅省醫(yī)療保障局
2019年4月25日
（公開(kāi)屬性：主動(dòng)公開(kāi)）
甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(范本)
甲方：
法定代表人或委托代理人：
地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
乙方：
法定代表人或委托代理人：
地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
甘肅省醫(yī)療保障局制定
2019年
??? 為保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保”）參保人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)保基金安全，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、人力資源社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號(hào)）、國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）等法律法規(guī)及醫(yī)療保障誠(chéng)信管理等相關(guān)政策，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。
第一章? 總? 則
第一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國(guó)家和甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、服務(wù)價(jià)格及醫(yī)療保障誠(chéng)信管理等相關(guān)規(guī)定，保證參保人員合法合規(guī)合理享受醫(yī)療保障服務(wù)。
第二條乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象包括：全省城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、異地就醫(yī)參保人員、醫(yī)療救助對(duì)象以及其他保障人員。
第三條? 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍包括：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門(mén)（急）診、住院、門(mén)診特殊疾病等醫(yī)療服務(wù)。乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)與衛(wèi)生健康行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)登記的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍相一致。
第四條甲方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督檢查，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信檔案。由各級(jí)醫(yī)療保障管理部門(mén)、監(jiān)督部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)甘肅省醫(yī)保信息管理結(jié)算平臺(tái)的數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報(bào)、第三方暗訪、第三方審查、專(zhuān)項(xiàng)督查、日常監(jiān)督檢查等重要線索，通過(guò)調(diào)查核實(shí)，根據(jù)違法違規(guī)事實(shí)情節(jié)嚴(yán)重程度、造成的社會(huì)影響和騙取的醫(yī)?；痤~度等，分別給予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約談、通報(bào)批評(píng)、警告、記不良記錄、納入黑名單等。誠(chéng)信記錄和每年度的考核結(jié)果將作為醫(yī)保結(jié)算和下一年度確定定點(diǎn)醫(yī)療及資格退出的重要依據(jù)。
第五條實(shí)行公開(kāi)承諾制度，乙方應(yīng)將“承諾書(shū)”和醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督舉報(bào)電話在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醒目位置公示，并作為行為約束的準(zhǔn)則和社會(huì)監(jiān)督的依據(jù)。甲乙雙方對(duì)參保人員維護(hù)合法權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的投訴應(yīng)當(dāng)及時(shí)核實(shí)情況并給予相應(yīng)處理。
第六條甲方應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家、甘肅省有關(guān)政策法規(guī)，正確行使職權(quán)。乙方有權(quán)對(duì)甲方執(zhí)行相關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)向甲方提出合理化建議。
第七條 ?甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)醫(yī)保法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，組織乙方開(kāi)展醫(yī)療保障相關(guān)培訓(xùn)，接受乙方咨詢(xún)，按協(xié)議約定向乙方撥付應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。
第八條乙方應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保管理服務(wù)部門(mén)，明確院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，配備專(zhuān)（兼）職管理人員，嚴(yán)格履職盡責(zé)，做好醫(yī)保管理工作，為參保人員提供合理必要的醫(yī)療服務(wù)。協(xié)議履行期間，乙方的名稱(chēng)、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、法人代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別、診療科目、床位數(shù)、主要醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、銀行結(jié)算賬戶(hù)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)向甲方提供相關(guān)材料申請(qǐng)變更或重新申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議。
第九條乙方在受到甲方或其他部門(mén)違規(guī)違約處理期間，甲方不受理其變更備案業(yè)務(wù)。乙方受到甲方或其他部門(mén)違規(guī)違約處理未結(jié)案期間，乙方重新申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)，其法定代表人或負(fù)責(zé)人或投資人沒(méi)有發(fā)生實(shí)質(zhì)變更，甲方不受理重新申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議。
第十條甲方應(yīng)當(dāng)采取多種方式向社會(huì)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳。乙方應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)的顯著位置懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并向參保人員宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策、就醫(yī)結(jié)算流程及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等。為參保人員提供醫(yī)療保障相關(guān)的咨詢(xún)服務(wù)。
第十一條 甲乙雙方建立談判協(xié)商機(jī)制，共同推進(jìn)以總額預(yù)算為主的復(fù)合式付費(fèi)方式、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)保智能監(jiān)控、醫(yī)院分級(jí)管理等醫(yī)改措施在醫(yī)保管理中的應(yīng)用。
甲方通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)等方式對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，定期或不定期開(kāi)展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時(shí)反饋給乙方。
乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人等予以配合。對(duì)乙方提供的資料，甲方應(yīng)當(dāng)予以保密。乙方應(yīng)保證向甲方提供的資料和傳輸?shù)尼t(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。因提供不實(shí)資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任由乙方承擔(dān)。
第十二條甲方可基于監(jiān)督檢查結(jié)果，對(duì)乙方的違約行為進(jìn)行處理。根據(jù)乙方違約情節(jié)和性質(zhì)的輕重，依據(jù)誠(chéng)信管理等有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，采取限期整改、暫停結(jié)算、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理方式。同時(shí)，對(duì)已支付的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用予以追回。
第二章? 診療服務(wù)
第十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的要求，為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)。
參保人員（含異地就醫(yī)參保人員）就醫(yī)時(shí)（包括掛號(hào)、記賬收費(fèi)、出入院和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)其身份與社會(huì)保障卡進(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)證件無(wú)效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。如非甲方授權(quán)，乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員社會(huì)保障卡（或其他就醫(yī)憑證）。有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。
第十四條? 乙方在收治其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，手續(xù)不全的應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知參保病人或家屬，并停止異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
第十五條對(duì)于明確不屬于醫(yī)保支付范圍的，乙方應(yīng)事先告知參保人員醫(yī)保不予結(jié)算。對(duì)于需進(jìn)一步確認(rèn)的，乙方應(yīng)先與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，待核實(shí)后方可納入醫(yī)保支付。乙方收治意外傷害參保人員住院時(shí)，首診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，描述清楚受傷原因及經(jīng)過(guò)，如時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程等。
第十六條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治住院；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院；為符合出院條件的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。
第十七條乙方應(yīng)當(dāng)為參保人員就醫(yī)建立病歷，按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求記錄病歷，并妥善保存?zhèn)洳椤ｉT(mén)診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，化驗(yàn)檢查須有結(jié)果分析。
乙方應(yīng)當(dāng)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合。
第十八條 乙方應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情同意權(quán)。參保人員住院期間發(fā)生的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等費(fèi)用，須由參保人員個(gè)人全部負(fù)擔(dān)的，乙方應(yīng)事先征得參保人或其家屬同意，并簽字確認(rèn)（無(wú)民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)）。
第十九條 參保人員住院期間，因乙方條件限制需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查治療時(shí)，應(yīng)于檢查治療前為參保人員辦理外檢外治手續(xù)，否則其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第二十條? 乙方應(yīng)當(dāng)充分利用和共享參保人員在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的輔助檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查，增加參保人員負(fù)擔(dān)。乙方應(yīng)當(dāng)向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用查詢(xún)服務(wù)和費(fèi)用清單，并承擔(dān)解釋責(zé)任。
第二十一條乙方應(yīng)當(dāng)建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，嚴(yán)格掌握統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)。確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外治療的，乙方應(yīng)按甲方相關(guān)規(guī)定辦理。參保人員在住院期間需院內(nèi)轉(zhuǎn)科（含急門(mén)診轉(zhuǎn)住院）治療的，乙方不得中途辦理出院結(jié)算手續(xù)。
第二十二條乙方為門(mén)診特殊疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)按本統(tǒng)籌區(qū)特殊門(mén)診疾病管理的相關(guān)規(guī)定，確定相應(yīng)的科室、醫(yī)生和臨床診療指南，規(guī)范門(mén)診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供門(mén)診特殊疾病診療服務(wù)。
第三章? 藥品和診療項(xiàng)目
第二十三條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料目錄以及本統(tǒng)籌地區(qū)的支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供合理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)。超出目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，甲方不予支付。
第二十四條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障行政部門(mén)的規(guī)定，購(gòu)進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用材料，及時(shí)調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品供應(yīng)。
藥品及醫(yī)用材料應(yīng)當(dāng)保存真實(shí)完整的購(gòu)進(jìn)和使用記錄，并建立真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的購(gòu)銷(xiāo)存臺(tái)賬。藥品、醫(yī)用材料的購(gòu)進(jìn)記錄應(yīng)當(dāng)包含名稱(chēng)、規(guī)格、劑型（型號(hào)）、產(chǎn)地、批準(zhǔn)文號(hào)、數(shù)量、價(jià)格等信息，確保其使用的可追溯性，甲方可以根據(jù)醫(yī)保管理的需要調(diào)查了解上述信息。
第二十五條乙方對(duì)參保人員用藥應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定，遵循藥品說(shuō)明書(shū)，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，甲方不予支付。
第二十六條乙方經(jīng)藥品主管部門(mén)批準(zhǔn)生產(chǎn)和使用的院內(nèi)制劑，可按規(guī)定向醫(yī)保管理部門(mén)申請(qǐng)納入醫(yī)保支付范圍；價(jià)格由甲乙雙方協(xié)商談判確定。
第二十七條乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽(yáng)性率、基本藥物采購(gòu)占比、基本藥物使用占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度、衛(wèi)生材料占比等指標(biāo)管理，嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治療項(xiàng)目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、CT、MRI等）等列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢查。
第二十八條 乙方應(yīng)建立特殊藥品、醫(yī)用材料（含植入類(lèi)醫(yī)療器械）和診療項(xiàng)目?jī)?nèi)部審批制度，按國(guó)家、省、市醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握其適用范圍，并保存相關(guān)使用記錄。
第二十九條乙方經(jīng)醫(yī)療保障及衛(wèi)生健康行政部門(mén)審批的新增醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)按相關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，對(duì)已納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄的，應(yīng)按報(bào)銷(xiāo)規(guī)定執(zhí)行，對(duì)未納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄的，其費(fèi)用甲方不予支付。
第四章? 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第三十條乙方應(yīng)當(dāng)按照甘肅省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目不得收費(fèi)，不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。
甲乙雙方對(duì)國(guó)家談判藥品按照規(guī)定納入醫(yī)保目錄，支付標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。
第三十一條乙方應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定為參保人員即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時(shí)，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)開(kāi)具專(zhuān)用票據(jù)。其余費(fèi)用由甲方按本協(xié)議和相關(guān)服務(wù)規(guī)定向乙方支付。無(wú)特殊情況，乙方不得要求參保人員全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。乙方開(kāi)展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的，無(wú)正當(dāng)理由不得拒絕異地參保人員即時(shí)結(jié)算費(fèi)用。
第三十二條乙方應(yīng)當(dāng)按照甲方的要求將醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS相關(guān)數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并按時(shí)將參保人員的結(jié)算信息和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)匯總表等資料報(bào)甲方，并按醫(yī)保規(guī)定留存相關(guān)資料備查。
第三十三條甲方可通過(guò)智能審核、人工復(fù)審和組織第三方專(zhuān)家評(píng)審等方式對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核及復(fù)核。甲方發(fā)現(xiàn)乙方申報(bào)費(fèi)用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知乙方并說(shuō)明理由。乙方應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向甲方作出說(shuō)明，逾期不說(shuō)明的，甲方可拒付有關(guān)費(fèi)用。
甲方可采取按比例隨機(jī)抽查的方式對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)抽查中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。
第三十四條甲方在總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，實(shí)施按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按DRGs付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)算管理控制指標(biāo)及確定的支付方式進(jìn)行費(fèi)用管控，并嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定。
第三十五條甲方根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算情況，對(duì)乙方本年度醫(yī)保付費(fèi)實(shí)行總額預(yù)算管理,建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)與約束機(jī)制。
甲方與乙方建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，結(jié)合考核結(jié)果，乙方的年度（季度/月度）醫(yī)療費(fèi)用低于或超出年度（季度/月度）總額，甲方按標(biāo)準(zhǔn)與乙方進(jìn)行清算。
*甲方可將乙方的年度總額預(yù)算指標(biāo)分配到月使用，確定每月支付額度，按月與乙方結(jié)算。乙方申報(bào)費(fèi)用結(jié)余部分可滾存至下月；超出部分甲方暫緩支付，年末根據(jù)考核結(jié)果予以清算。（注1）
*甲方建立住院高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，乙方收治重癥參保人員產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，可提出申請(qǐng)，經(jīng)甲方審核認(rèn)定后按高額補(bǔ)償相關(guān)規(guī)定予以支付。
第三十六條按病種付費(fèi)病種支付標(biāo)準(zhǔn)由甲乙雙方協(xié)商談判確定。
第三十七條*? 甲方對(duì)乙方為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等參保人員提供的門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)。（注2）
第三十八條 甲方對(duì)精神類(lèi)疾病、老年性疾病等病種的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按床日付費(fèi)。乙方同一服務(wù)單元的全部費(fèi)用（除特殊約定的項(xiàng)目外）均納入床日付費(fèi)管理。
第三十九條實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的，甲方根據(jù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和乙方提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，按規(guī)定向乙方支付費(fèi)用。
第四十條甲方對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用審核認(rèn)定后，按付費(fèi)方式規(guī)定計(jì)算應(yīng)支付金額，乙方也可通過(guò)委托甲方對(duì)藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，預(yù)留一定比例履約保證金后按時(shí)向乙方撥付費(fèi)用。保證金在清算時(shí)根據(jù)考核結(jié)果返還。
被甲方拒付的醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)作相應(yīng)的財(cái)務(wù)處理。不得與甲方作掛賬處理。
第四十一條 參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。在醫(yī)療糾紛處理未完結(jié)之前，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方暫不予支付。經(jīng)鑒定確認(rèn)乙方有責(zé)任的，乙方責(zé)任范圍內(nèi)及后續(xù)治療醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。
第五章? 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管
第四十二條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)充分利用醫(yī)保誠(chéng)信管理和智能監(jiān)控審核系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“監(jiān)控系統(tǒng)”）監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)。監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)乙方界定清楚的違規(guī)行為，甲方可直接通過(guò)監(jiān)控審核系統(tǒng)進(jìn)行處理；甲方發(fā)現(xiàn)違約疑點(diǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)反饋至乙方，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，不得影響參保人員結(jié)算。
第四十三條甲方或受甲方委托的具備資質(zhì)的機(jī)構(gòu)可定期、不定期對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，并準(zhǔn)確完整提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。
第四十四條 乙方為異地參保人員提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療服務(wù)的，甲方應(yīng)實(shí)施監(jiān)督檢查，乙方的違約行為將按照誠(chéng)信管理辦法及按本協(xié)議相關(guān)條款處理。對(duì)乙方應(yīng)通過(guò)異地就醫(yī)直接結(jié)算信息平臺(tái)結(jié)算的，無(wú)正當(dāng)理由不得拒絕異地參保人員刷卡結(jié)算費(fèi)用。
第四十五條 甲方建立醫(yī)?；鸷歪t(yī)療救助基金運(yùn)行分析制度，對(duì)乙方提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行通報(bào)評(píng)估。
乙方應(yīng)建立院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用分析制度，合理科學(xué)分解各項(xiàng)指標(biāo)，按期向甲方說(shuō)明醫(yī)療費(fèi)用的管控情況，對(duì)相關(guān)問(wèn)題落實(shí)整改。
第四十六條乙方應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行嚴(yán)格管理，嚴(yán)控服務(wù)不足，保證服務(wù)質(zhì)量和參保人利益，不得因指標(biāo)管控推諉拒收病人，不得將超過(guò)指標(biāo)控制的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費(fèi)。
第四十七條乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用重點(diǎn)指標(biāo)的管控。
（一）年度住院醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)率不得超過(guò)%；
（二）次均住院醫(yī)療費(fèi)用：城鎮(zhèn)職工不得超過(guò)元、城鄉(xiāng)居民不得超過(guò)元；
（三）住院人頭人次比不得超過(guò)----%；
（四）住院個(gè)人支出比例不得超過(guò)----%；
（五）年度住院人次增長(zhǎng)率不得超過(guò)----%；
（六）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率不得超過(guò)?----%；
（七）大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率應(yīng)達(dá)到----%；
（八）藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例不得超過(guò)----%；
（九）檢查費(fèi)用占總費(fèi)用比例不得超過(guò)----%；
（十）參保人員住院個(gè)人自負(fù)比例不得超過(guò)----%；
（十一）其他。
第四十八條 甲方根據(jù)相關(guān)醫(yī)療保障政策和本協(xié)議的約定對(duì)乙方進(jìn)行定期或不定期日常監(jiān)督及考核，日常監(jiān)督和考核結(jié)果納入乙方誠(chéng)信檔案，誠(chéng)信等級(jí)與本年度保證金返還、年終清算、次年總額分配、分級(jí)管理和協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。甲方對(duì)乙方提供的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)與本地就醫(yī)服務(wù)一并進(jìn)行年度考核。
第六章? 信息化管理
第四十九條 乙方應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)及專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息管理，明確工作職責(zé)，合理設(shè)置管理權(quán)限，并將專(zhuān)職管理人員名單報(bào)甲方備案。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專(zhuān)職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
第五十條乙方應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，配備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)相關(guān)設(shè)施設(shè)備，采用有效的安全隔離措施與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，經(jīng)甲方驗(yàn)收系統(tǒng)合格后實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接。
未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入申報(bào)結(jié)算范圍。
*乙方應(yīng)妥善保管并使用PSAM卡密鑰，因PSAM卡管理使用不當(dāng)造成的損失由乙方自行承擔(dān)。
*乙方應(yīng)當(dāng)按照甲方基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)的編碼標(biāo)準(zhǔn)與自身的信息數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)，不得擅自擴(kuò)碼。
第五十一條甲方建立醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，乙方信息系統(tǒng)應(yīng)有效與之對(duì)接，配合甲方將醫(yī)保智能監(jiān)控審核規(guī)則及重點(diǎn)控費(fèi)指標(biāo)公式嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)并延伸到醫(yī)生工作（護(hù)理）站和藥品、醫(yī)用材料、試劑等購(gòu)銷(xiāo)存管理系統(tǒng)。設(shè)定智能監(jiān)控審核規(guī)則時(shí)，甲方應(yīng)征求乙方的意見(jiàn)，規(guī)則確定后要告知乙方。
第五十二條乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息真實(shí)準(zhǔn)確，不得人為篡改作假。將參保人員發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至甲方信息系統(tǒng)。未按時(shí)傳輸?shù)?，乙方?yīng)當(dāng)說(shuō)明原因，否則甲方可拒付相關(guān)費(fèi)用。
第五十三條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時(shí)通知對(duì)方且啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。因信息系統(tǒng)故障暫時(shí)不能結(jié)算的，乙方應(yīng)做好解釋工作，待故障排除后再行結(jié)算。
第七章? 違約責(zé)任
第五十四條甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)督促甲方整改：
（一）未及時(shí)告知乙方醫(yī)保政策和管理制度、操作流程變化情況的；
（二）未按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；
（三）工作人員違反《社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定》的；
（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。
第五十五條乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方可要求乙方限期整改或按照《甘肅省醫(yī)療保障誠(chéng)信管理辦法》對(duì)乙方進(jìn)行約談、通報(bào)批評(píng)、警告等處理，并納入乙方誠(chéng)信檔案。
（一）未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的；
（二）未保障參保人員知情同意權(quán)，不向其提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的；
（三）未及時(shí)處理參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問(wèn)題的；
（四）未按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)的；
（五）其他違反醫(yī)保政策或服務(wù)協(xié)議約定，情節(jié)輕微的。
第五十六條乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停結(jié)算、暫停協(xié)議等處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回。
（一）拒絕為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫(yī)，或拒收、推諉病人，減少服務(wù)或?qū)⑽催_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院的；
（二）未有效核驗(yàn)參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；
（三）將可門(mén)診治療的參保人員收治住院的；
（四）甲方現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人員未在床（或未在院）且未辦理離院手續(xù)的；
（五）乙方提供的票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等不吻合，或與實(shí)際使用情況不一致的；
（六）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)；
（七）未經(jīng)甲方核準(zhǔn)擅自使用新增診療項(xiàng)目，并納入醫(yī)?；鹬Ц兜模?
（八）將醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)稼給參保人員個(gè)人自費(fèi)的；
（九）參保人員出院帶藥超量，帶檢查或治療項(xiàng)目出院的；
（十）發(fā)生重復(fù)、分解、過(guò)度、超限制范圍等違規(guī)診療行為的，或重復(fù)、分解、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的；
（十一）將超出支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入或串換成醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目予以支付的；
（十二）特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診未按病種診療或未按病種計(jì)劃用藥的；
（十三）不配合甲方監(jiān)督、管理，不及時(shí)按甲方要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料；
（十四）信息系統(tǒng)未達(dá)到甲方要求、未按要求上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)或未經(jīng)甲方允許，隨意修改服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)配置或擅自修改HIS收費(fèi)系統(tǒng)中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)的；
（十五）以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷(xiāo)活動(dòng)，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)的；
（十六）被通報(bào)批評(píng)、警告、記不良記錄之和大于等于3次小于5次，或誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定C級(jí)；
（十七）其他造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金較嚴(yán)重?fù)p失的違約行為。
第五十七條 乙方發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回，并處2倍以上5倍以下的罰款。
（一）通過(guò)偽造醫(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬?；
（二）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；
（三）協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議、或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；
（四）被吊銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；
（五）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的；
（六）有3次及以上不良記錄或被通報(bào)批評(píng)、警告、不良記錄之和大于等于5次者，或誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定為D級(jí)，納入醫(yī)保黑名單；
（七）其他違反誠(chéng)信管理或本協(xié)議造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為。
第五十八條 被解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。
第五十九條乙方違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，甲方應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)進(jìn)行行政處罰；涉嫌違法犯罪的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。
第八章? 附? 則
第六十條 協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)和政策有調(diào)整的或因重大改革政策有變化的，應(yīng)按新的規(guī)定執(zhí)行。若新規(guī)定與本協(xié)議不一致時(shí)，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，可按照新規(guī)定對(duì)本協(xié)議進(jìn)行修改和補(bǔ)充，其效力與本協(xié)議同等。
第六十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)暫停服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)在批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障部門(mén)申請(qǐng)保留服務(wù)協(xié)議，經(jīng)批準(zhǔn)同意，可暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月。超過(guò)6個(gè)月未恢復(fù)正常服務(wù)的，雙方自動(dòng)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；待乙方恢復(fù)正常服務(wù)后，按規(guī)定重新申請(qǐng)協(xié)議定點(diǎn)。
第六十二條 有下列情形之一的，本協(xié)議終止。
（一）雙方協(xié)商一致的；
（二）乙方停業(yè)或歇業(yè)（特殊情況報(bào)備經(jīng)甲方核實(shí)的除外）；
（三）因不可抗力致使協(xié)議不能履行的；
（四）協(xié)議期滿(mǎn)，非甲方原因未與甲方續(xù)簽協(xié)議的；
（五）法律、法規(guī)及省、市醫(yī)保政策規(guī)定的其他情形。
協(xié)議履行期間，雙方需終止協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對(duì)方（協(xié)議明確立即終止的除外）。終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)共同做好善后工作，保證參保人員正常就醫(yī)。
第六十三條甲乙雙方在協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的，可通過(guò)協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對(duì)協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。
第六十四條 本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止。協(xié)議期滿(mǎn)后，因甲方原因未簽訂新協(xié)議前，原協(xié)議繼續(xù)生效。
第六十五條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方簽字蓋章后生效，各執(zhí)一份。本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方所有。
甲方：（簽章）????????????????????? ????????? 乙方：（簽章）
XX統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)??????????????????? XX醫(yī)療機(jī)構(gòu)
法定代表人：（簽名）???????????????????? 法定代表人：（簽名）
年 ??月? 日???????????????????????????????????????? 年?? 月? 日
（注1）：本協(xié)議中帶*號(hào)的條款為選擇條款。
（注2）：本協(xié)議中帶下劃線的文字，供統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)具體情況選擇。
甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（范本）
甲方：
法定代表人或委托代理人:
地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
乙方：
法定代表人或委托代理人：
地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
甘肅省醫(yī)療保障局制定
2019年
為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理，更好地為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的用藥服務(wù)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店，經(jīng)雙方協(xié)商同意，簽訂如下協(xié)議。
第一條? 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）及相關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、甘肅省規(guī)定的藥品監(jiān)督、價(jià)格管理及醫(yī)療保障誠(chéng)信管理等政策規(guī)定。
第二條 ?乙方根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議規(guī)定，為甘肅省城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員及其他保障人員提供門(mén)診用藥購(gòu)藥服務(wù)，經(jīng)銷(xiāo)的藥品必須價(jià)格合理、質(zhì)量合格、安全有效。
第三條 ?甲乙雙方應(yīng)依照有關(guān)政策法規(guī)，正確行使職權(quán)。甲乙雙方有權(quán)監(jiān)督對(duì)方執(zhí)行政策法規(guī)和履行職責(zé)情況；有權(quán)投訴、舉報(bào)對(duì)方工作人員的違法違規(guī)行為；有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。甲乙雙方應(yīng)明確并公布投訴舉報(bào)渠道，對(duì)投訴舉報(bào)應(yīng)及時(shí)核實(shí)并予以處理。
第四條 ?甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)、管理制度、操作流程等變化情況，并接受乙方咨詢(xún)；指導(dǎo)并督促乙方做好相關(guān)服務(wù)；組織乙方相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。
第五條甲方應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)乙方進(jìn)行管理工作，督促乙方共同遵守協(xié)議條款，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。
第六條甲方應(yīng)按照有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定給乙方按時(shí)結(jié)算費(fèi)用，從乙方的結(jié)算款中預(yù)留不超過(guò)%作為履約保證金，履約保證金根據(jù)年度考核、日常監(jiān)管、誠(chéng)信管理等情況按比例返還。對(duì)乙方違反醫(yī)保政策規(guī)定、誠(chéng)信管理辦法的費(fèi)用，甲方不予支付或按照《甘肅省醫(yī)療保障誠(chéng)信管理辦法》處理；已經(jīng)支付的，予以追回。
第七條 ?甲方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督檢查，建立定點(diǎn)或簽約藥店誠(chéng)信檔案。由各級(jí)醫(yī)療保障管理部門(mén)、監(jiān)督部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)甘肅省醫(yī)保信息管理結(jié)算平臺(tái)的數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報(bào)、第三方暗訪、第三方審查、專(zhuān)項(xiàng)督查、日常監(jiān)督檢查等重要線索，通過(guò)調(diào)查核實(shí)，根據(jù)違法違規(guī)事實(shí)情節(jié)嚴(yán)重程度、造成的社會(huì)影響和騙取的醫(yī)?；痤~度等，分別給予定點(diǎn)或簽約藥店約談、通報(bào)批評(píng)、警告、記不良記錄、納入黑名單等，誠(chéng)信記錄和每年一次的綜合考核結(jié)果將作為醫(yī)保結(jié)算和下一年度簽約服務(wù)及資格退出的重要依據(jù)。
第八條乙方應(yīng)實(shí)行法人或負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制，配備專(zhuān)職醫(yī)保管理人員，制定醫(yī)保管理配套規(guī)章制度及履行協(xié)議的具體措施。積極配合甲方工作，及時(shí)提供甲方所需的材料，按時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送結(jié)算報(bào)表，并將結(jié)算資料完整保存并裝訂成冊(cè)。
第九條 乙方應(yīng)在藥店明顯位置設(shè)立醫(yī)療保障政策宣傳欄并根據(jù)政策及時(shí)調(diào)整更新內(nèi)容；公示醫(yī)保監(jiān)督舉報(bào)電話號(hào)碼，設(shè)立醫(yī)保服務(wù)意見(jiàn)箱。
第十條乙方不得對(duì)外出租柜臺(tái)，非醫(yī)保刷卡物品應(yīng)設(shè)專(zhuān)柜擺放并貼有明顯標(biāo)識(shí)，嚴(yán)禁將醫(yī)保支付范圍外的藥品或生活用品、化妝品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用予以結(jié)算，嚴(yán)禁采取各種手段為參保人員變現(xiàn)社會(huì)保障卡內(nèi)個(gè)人賬戶(hù)資金。
第十一條 乙方應(yīng)遵守《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》，建立規(guī)范的藥品配送制度和質(zhì)量管理制度，確保為參保人員提供質(zhì)量合格、安全有效的藥品。銷(xiāo)售藥品實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，藥品價(jià)格符合價(jià)格主管部門(mén)規(guī)定。
第十二條 ?乙方應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師，負(fù)責(zé)處方審核，指導(dǎo)合理用藥，營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)應(yīng)保證至少有1名藥師在崗。
第十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家處方藥管理制度，認(rèn)真進(jìn)行處方管理及服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定并合理配售藥品。對(duì)參保人員持外配處方購(gòu)藥的，處方須有藥師審方驗(yàn)方，配藥后藥師須在處方上簽名蓋章，不得超限量配售藥品，不得涂改、偽造處方或假冒醫(yī)師簽字、蓋章配藥。
第十四條? 乙方應(yīng)建立健全票據(jù)購(gòu)、領(lǐng)、使用、保管和核銷(xiāo)等管理制度，設(shè)置票據(jù)管理臺(tái)賬，同時(shí)按會(huì)計(jì)檔案保管期限的有關(guān)規(guī)定保管票據(jù)，以備核查。
第十五條? 乙方應(yīng)對(duì)甲方的日常工作及監(jiān)督調(diào)查積極配合，包括提供藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄、調(diào)劑記錄、票據(jù)、與票據(jù)相對(duì)應(yīng)的清單、處方、臺(tái)賬等有關(guān)資料，并確保所提供材料的真實(shí)、完整和及時(shí)，否則，甲方暫停服務(wù)協(xié)議。檢查中作為違規(guī)證據(jù)的有關(guān)物品、資料甲方有權(quán)進(jìn)行扣押。違規(guī)問(wèn)題甲方人員須認(rèn)真做好相關(guān)記錄，必要時(shí)由甲乙雙方簽字確認(rèn)，乙方對(duì)檢查情況如有異議可當(dāng)場(chǎng)加注情況說(shuō)明。乙方拒絕接受檢查或簽字確認(rèn)，則視乙方單方自動(dòng)解除服務(wù)協(xié)議。
第十六條 ?未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得擅自將分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)定為醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。
第十七條? 乙方有下列情況之一，甲方可給予責(zé)令限期整改、扣減履約保證金、暫停結(jié)算等處理。
（一）無(wú)正當(dāng)理由拒絕為參保人員提供銷(xiāo)售藥品及其它服務(wù)，或拒絕使用個(gè)人賬戶(hù)資金支付藥品費(fèi)用，或暫停售藥服務(wù)但不按規(guī)定向甲方報(bào)告的；
（二）違反價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定，擅自提高藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，或?qū)⒈Ｈ藛T購(gòu)藥收費(fèi)高于本店其他消費(fèi)人群，或不為參保人員提供銷(xiāo)售清單及發(fā)票的；
（三）被通報(bào)批評(píng)、警告、記不良記錄之和大于等于1次小于3次，或誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定為B級(jí)；
（四）其它違反醫(yī)療保障規(guī)定的違約行為。
第十八條 ?乙方有下列情況之一，甲方可給予責(zé)令限期整改、扣減履約保證金、暫停協(xié)議等處理。
（一）不積極配合甲方日常管理工作、不按照甲方工作要求提供相關(guān)材料的；
（二）提供虛假材料或通過(guò)買(mǎi)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓等方式取得醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店資格的；
（三）虛構(gòu)藥品購(gòu)銷(xiāo)服務(wù)，偽造、變?cè)炱睋?jù)及藥品費(fèi)用明細(xì)，騙取醫(yī)療保障基金的行為；
（四）為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票服務(wù)，騙取醫(yī)療保障基金的欺詐騙保行為；
（五）被通報(bào)批評(píng)、警告、記不良記錄之和大于等于3次小于5次，或誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定C級(jí)；
（六）其它違反醫(yī)療保障規(guī)定的違約行為。
第十九條? 乙方有下列情況之一，甲方有權(quán)給予取消定點(diǎn)資格、不予支付相關(guān)費(fèi)用、解除協(xié)議等處理。
（一）串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；
（二）為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算的；
（三）將醫(yī)保目錄范圍之外的項(xiàng)目按照目錄內(nèi)項(xiàng)目申報(bào)醫(yī)保結(jié)算的；
（四）協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；
（五）被吊銷(xiāo)《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；
（六）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的；
（七）有3次及以上不良記錄或被通報(bào)批評(píng)、警告、不良記錄之和大于等于5次者，或誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定為D級(jí)，納入醫(yī)保黑名單；
（八）其它造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。
第二十條 ?乙方名稱(chēng)等信息發(fā)生變更的，需在主管部門(mén)辦理變更手續(xù)后，一個(gè)月內(nèi)按照甲方管理規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦理的，取消定點(diǎn)服務(wù)資格，協(xié)議自動(dòng)失效。
違規(guī)受到各級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處罰的，在處罰期內(nèi)一律停止辦理所有醫(yī)保有關(guān)項(xiàng)目的變更登記手續(xù)。
第二十一條 ?甲乙雙方需暫停結(jié)算、暫停協(xié)議和解除協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)共同做好善后工作，保障參保人員正常購(gòu)藥。因乙方違約，由甲方單方面解除協(xié)議的，造成的所有后果由乙方承擔(dān)，解除協(xié)議后3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格。
第二十二條 ?乙方被暫停協(xié)議期間，需有明確不能提供醫(yī)保服務(wù)的標(biāo)志或提示。被取消定點(diǎn)資格的不得懸掛、張貼醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店標(biāo)志。
第二十三條 ?協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。
第二十四條 ?甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。
第二十五條? 本協(xié)議有效期1年,協(xié)議期滿(mǎn)后，因甲方原因未簽訂新協(xié)議前，原協(xié)議繼續(xù)生效。
第二十六條 ?本協(xié)議一式二份，甲乙雙方簽字蓋章后生效，各執(zhí)一份。本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方所有。
甲方：（簽章）????????????????????????????????? 乙方：（簽章）
XX統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)????????????????????? XX零售藥店
法定代表人：（簽名）?????????????????????? 法定代表人：（簽名）
年?? 月? 日?????????????????????????????????????????? 年?? 月? 日