各地（市）行署（人民政府），自治區(qū)各委、辦、廳、局：
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）精神，為推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)各族人民福祉，現(xiàn)就整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提出如下實(shí)施意見。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和中央第六次西藏工作座談會(huì)精神，貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于治邊穩(wěn)藏的重要論述和加強(qiáng)民族團(tuán)結(jié)、建設(shè)美麗西藏的重要指示以及給隆子縣玉麥鄉(xiāng)群眾的回信精神，堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進(jìn)“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局，按照自治區(qū)第九次黨代會(huì)和區(qū)黨委九屆三次全會(huì)部署要求，以處理好“十三對(duì)關(guān)系”為根本方法，深入實(shí)施“神圣國土守護(hù)者、幸福家園建設(shè)者”為主題的鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，按照全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度整合，逐步在全區(qū)范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
(二)目標(biāo)任務(wù)。
遵循先易后難、循序漸進(jìn)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度，加快制定我區(qū)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收、經(jīng)辦服務(wù)指導(dǎo)意見等相關(guān)配套政策，2019年建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，努力實(shí)現(xiàn)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的目標(biāo)。
（三）基本原則。
1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入我區(qū)全民醫(yī)保體系建設(shè)和深化醫(yī)改全局，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)籌謀劃，合理安排，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
2.立足基本、保障公平。立足我區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，統(tǒng)籌考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
3.科學(xué)合理、有序推進(jìn)。緊密結(jié)合實(shí)際，精心制訂具體實(shí)施細(xì)則，加強(qiáng)整合前后銜接，確保工作接續(xù)順暢、過渡有序，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)待遇不受影響，確?；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。
4.創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。堅(jiān)持管辦分開，強(qiáng)化政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。切實(shí)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
二、整合基本制度政策
（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。要加強(qiáng)參保登記工作，完善參保方式，確保穩(wěn)定參保，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
（二）統(tǒng)一籌資政策。?統(tǒng)一全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資政策和籌資標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或者其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定全區(qū)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制，建立健全個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)域財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革，建立起權(quán)責(zé)清晰、財(cái)力協(xié)調(diào)、分擔(dān)合理、保障有力的籌資機(jī)制。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年7月至12月為下一年度的參保繳費(fèi)期。全區(qū)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、孤兒、重度殘疾人、建檔立卡貧困人口等符合條件的困難人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人不繳費(fèi)，其個(gè)人應(yīng)繳部分由政府給予補(bǔ)助。完善新生兒、學(xué)生、60周歲以上老年人、僧尼以及持居住證的常住人口等特殊人群參保登記及繳費(fèi)辦法。
（三）統(tǒng)一保障待遇。?統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額等政策，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障待遇。妥善處理整合前的特殊保障政策，認(rèn)真做好過渡與銜接工作。整合前后城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)年限合并計(jì)算。
穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。調(diào)整改革家庭賬戶，探索建立門診統(tǒng)籌制度，通過互助共濟(jì)增強(qiáng)門診保障能力。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例之間的差距。按照分級(jí)診療原則，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。合理確定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院起付線、報(bào)銷比例，對(duì)在縣域內(nèi)和基層就醫(yī)的給予政策性支持。
（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。?按照國家、自治區(qū)基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。
（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。?按照先納入、后規(guī)范的原則，對(duì)符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度定點(diǎn)機(jī)構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等定點(diǎn)管理政策。各地（市）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，自治區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定全區(qū)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)自治區(qū)內(nèi)外定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。
（六）統(tǒng)一基金管理。?合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷娃r(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；??；饒?zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理?；皙?dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。加強(qiáng)基金內(nèi)部審計(jì)和信息公開，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
三、理順管理體制
（一）明確歸口管理。?由醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理工作，在新制度運(yùn)行前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度實(shí)行統(tǒng)一管理，分別運(yùn)行，獨(dú)立核算。制度整合期間，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度政策。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。
（二）創(chuàng)新醫(yī)保管理。?創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)方式和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和績(jī)效考核，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理水平。推進(jìn)管辦分開，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，經(jīng)辦能力有限的地區(qū)可穩(wěn)步開展政府購買服務(wù)試點(diǎn)工作，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
四、提升服務(wù)效能
（一）提高統(tǒng)籌層次。?制度整合初期城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行地（市）級(jí)統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。建立自治區(qū)、地（市）、縣（區(qū)）分級(jí)管理及責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)政府及醫(yī)療保障部門的積極性和主動(dòng)性。推進(jìn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作，逐步實(shí)現(xiàn)自治區(qū)范圍內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷無異地，跨省就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。
（二）完善信息系統(tǒng)。?按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，建立覆蓋自治區(qū)本級(jí)和地（市）、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為城鄉(xiāng)居民提供方便快捷服務(wù)。加大自治區(qū)本級(jí)及各地（市）、縣（區(qū)）醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)和運(yùn)行維護(hù)力度，建立財(cái)政穩(wěn)定投入機(jī)制。制度整合期間，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度信息系統(tǒng)同時(shí)運(yùn)行，積極補(bǔ)充、核實(shí)和規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，做好整合信息系統(tǒng)準(zhǔn)備。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)信息交換和數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。
（三）深化支付方式改革。?在全面實(shí)行和完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和醫(yī)療費(fèi)用的控制作用，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。?各級(jí)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管部門要明確監(jiān)管責(zé)任，創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。建立健全醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管辦法。充分運(yùn)用協(xié)議管理，利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對(duì)違法違規(guī)行為查處力度，對(duì)涉嫌刑事犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
五、精心組織實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。?整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)。各地（市）各相關(guān)部門要提高政治站位、明確責(zé)任擔(dān)當(dāng)，按照中央和自治區(qū)全面深化改革的戰(zhàn)略部署和要求，充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重大意義，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，周密安排部署，精心組織實(shí)施，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。自治區(qū)和地（市）、縣（區(qū)）制度整合領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時(shí)研究解決整合過程中的重大問題。
（二）明確責(zé)任分工。?各級(jí)各相關(guān)部門要積極主動(dòng)配合，加強(qiáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作，形成工作合力，積極穩(wěn)妥推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作，確保完成工作任務(wù)。醫(yī)療保障部門要牽頭負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的組織實(shí)施，盡快制定整合實(shí)施細(xì)則，進(jìn)一步明確任務(wù)分工、工作責(zé)任和目標(biāo)要求。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門要根據(jù)各自職能，各司其職，繼續(xù)推進(jìn)制度整合和服務(wù)管理工作，積極配合醫(yī)療保障部門有序做好工作移交，確保此項(xiàng)工作的連續(xù)性和穩(wěn)定性。財(cái)政部門要負(fù)責(zé)指導(dǎo)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶（賬），完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，會(huì)同相關(guān)部門完善基金管理辦法，做好基金監(jiān)管工作。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管。
（三）做好宣傳工作。?要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合相關(guān)政策，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，積極宣傳各地典型經(jīng)驗(yàn)和工作亮點(diǎn)，充分調(diào)動(dòng)城鄉(xiāng)居民參與制度整合的積極性和主動(dòng)性，為推進(jìn)工作營(yíng)造良好氛圍。
西藏自治區(qū)人民政府
2018年10月18日