附件：
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藥品
名稱
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劑型
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醫(yī)保
支付標(biāo)準(zhǔn)
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使用資格及醫(yī)保支付限定條件
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個人先行自付比例
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門診規(guī)定病種待遇支付（是否）
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阿扎胞苷
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注射劑
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1055元（100mg/支）
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成年患者中1．國際預(yù)后評分系統(tǒng)（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生異常綜合征（MDS）；2．慢性粒-單核細(xì)胞白血?。–MML）；3.按照世界衛(wèi)生組織（WHO）分類的急性髓系白血?。ˋML）、骨髓原始細(xì)胞為20－30％伴多系發(fā)育異常的治療。
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30%
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是
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西妥昔單抗
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注射劑
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1295元（100mg（20ml）/瓶）
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限RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。
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30%
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是
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阿法替尼
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口服常釋劑型
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200元（40mg/片）；
160.5元（30mg/片）
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1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，既往未接受過EGFR－TKI治療。2.含鉑化療期間或化療后疾病進展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非小細(xì)胞肺癌。
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30%
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是
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阿昔替尼
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口服常釋劑型
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207元（5mg/片）；
60.4元（1mg/片）
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限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進展期腎細(xì)胞癌（RCC）的成人患者。
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30%
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是
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安羅替尼
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口服常釋劑型
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487元（12mg/粒）；
423.6元（10mg/粒）；
357元（8mg/粒）
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限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。
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30%
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是
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奧希替尼
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口服常釋劑型
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510元（80mg/片）；
300元（40mg/片）
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限既往因表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時或治療后出現(xiàn)疾病進展，并且經(jīng)檢驗確認(rèn)存在 EGFR T790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。
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30%
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是
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克唑替尼
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口服常釋劑型
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260元（250mg/粒）；
219.2元（200mg/粒）
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限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者或ROS1陽性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。
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30%
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是
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尼洛替尼
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口服常釋劑型
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94.7元（200mg/粒）；
76元（150mg/粒）
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限治療新診斷的費城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+CML)慢性期成人患者，或?qū)韧委煟òㄒ榴R替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血?。?Ph＋ CML）慢性期或加速期成人患者。
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30%
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是
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培唑帕尼
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口服常釋劑型
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272元（400mg/片）；
160元（200mg/片）
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晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療和曾經(jīng)接受過細(xì)胞因子治療的晚期腎細(xì)胞癌的治療。
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30%
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是
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瑞戈非尼
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口服常釋劑型
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196元（40mg/片）
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1.肝細(xì)胞癌二線治療；2.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌三線治療；3.胃腸道間質(zhì)瘤三線治療。
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30%
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是
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塞瑞替尼
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口服常釋劑型
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198元（150mg/粒）
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接受過克唑替尼治療后進展的或者對克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC）患者。
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30%
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是
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舒尼替尼
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口服常釋劑型
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448元（50mg/粒）；
359.4元（37.5mg/粒）；
263.5元（25mg/粒）；
155元（12.5mg/粒）
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1.不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌（RCC）；2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤（GIST）；3.不可切除的，轉(zhuǎn)移性高分化進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）成人患者。
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30%
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是
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維莫非尼
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口服常釋劑型
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112元（240mg/片）
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治療經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的檢測方法確定的 BRAF V600突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。
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30%
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是
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伊布替尼
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口服常釋劑型
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189元（140mg/粒）
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1.既往至少接受過一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者的治療；2.慢性淋巴細(xì)胞白血?。×馨图?xì)胞淋巴瘤（CLL／SLL）患者的治療。
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30%
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是
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伊沙佐米
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口服常釋劑型
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4933元（4mg/粒）；
3957.9元（3mg/粒）；
3229.4元（2.3mg/粒）
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1．每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2．由三級醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3．與來那度胺聯(lián)合使用時，只支付伊沙佐米或來那度胺中的一種。
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30%
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是
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培門冬酶
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注射劑
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2980元（5ml：3750IU/支）；
1477.7元（2ml：1500IU/支）
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兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的一線治療。
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30%
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是
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奧曲肽
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微球注射劑
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7911元（30mg/瓶）；
5800元（20mg/瓶）
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胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥，按說明書用藥。
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30%
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是
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