??? 《邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》已經(jīng)局務(wù)會研究通過，現(xiàn)予印發(fā)，自2018年9月10日起執(zhí)行。
邢臺市人力資源和社會保障局
2018年9月4日
（此件主動公開）
邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法
第一章 總則
第一條 為了進(jìn)一步保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，有效解決門診特殊疾病患者的醫(yī)療需求，規(guī)范就醫(yī)行為，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指經(jīng)人力資源和社會保障部門組織或委托組織專家鑒定，需長期在門診治療的部分疾病。
第三條 凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并正常繳費(fèi)的人員，所患疾病在本辦法規(guī)定的病種范圍內(nèi)，均可申請門診特殊疾病鑒定，鑒定通過后可享受門診特殊疾病待遇。
第四條 門診特殊疾病的申報、鑒定、年審及管理工作由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施。
第五條 門診特殊疾病病種分為兩類:一是門診重大疾病，包括惡性腫瘤（含淋巴瘤）的放化療、尿毒癥透析治療、器管或組織移植術(shù)后需抗排異免疫治療；二是門診慢性病，指除門診重大疾病以外規(guī)定的其他門診特殊疾病。
第二章 門診特殊疾病的病種和標(biāo)準(zhǔn)
第六條 門診重大疾病的病種和標(biāo)準(zhǔn)（共3種）
（一）惡性腫瘤（含淋巴瘤）
有各種惡性腫瘤病史，惡性腫瘤術(shù)后擴(kuò)散，惡性腫瘤術(shù)后放、化療。
（二）尿毒癥
1.有尿毒癥病史；
2.有明顯貧血、口臭、皮膚瘙癢、嚴(yán)重惡心、嘔吐、神經(jīng)并發(fā)癥、水鹽代謝和酸堿平衡明顯紊亂等臨床表現(xiàn)；
3.功能檢查結(jié)果達(dá)到:
（1）內(nèi)生肌酐清除率＜10ml／min;
（2）血肌酐＞442μmol/L;
（3）血尿素氮＞20 mmol／L。
（三）器管或組織移植
肝、腎、心臟、肺及因血液病骨髓或干細(xì)胞移植術(shù)后需抗排異免疫治療的。
第七條 門診慢性病的病種和標(biāo)準(zhǔn)（共10類，65種）
（一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病
1.腦血管病后遺癥
（1）有腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病史；
（2）有運(yùn)動障礙、感覺障礙、智能障礙、語言障礙等神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。
2.帕金森病
（1）以黑質(zhì)紋狀體多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性缺失和路易小體形成為特征的一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。
（2）中老年有典型的帕金森病臨床癥狀：運(yùn)動減少、靜止性震顫、肌張力增高、面具臉、慌張步態(tài)等。并應(yīng)有頭顱CT、MRI等客觀檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（3）特發(fā)性震顫、其他病因的帕金森綜合征除外。
3.阿爾茨海默病
患者必須有詳盡和可靠的病史、詳細(xì)的體格檢查、工具量表、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和常規(guī)化驗檢查，并應(yīng)有X線胸片、腦電圖、心電圖、頭顱CT和MRI等影像學(xué)和其他檢查的客觀檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
4.顱內(nèi)（外）血管支架植入術(shù)后、腦血管搭橋術(shù)后、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后
5.癲癇
（1）除外第三方責(zé)任、工傷、慢性酒精中毒等，屬于基本醫(yī)療支付范圍的。
（2）診斷明確，達(dá)到住院程度，經(jīng)正規(guī)治療一年以上未愈。
6.多發(fā)性硬化癥
有緩解與復(fù)發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔時間至少1個月，每次持續(xù)24小時以上，或呈緩慢進(jìn)展方式而病程至少6個月以上。 并應(yīng)有頭顱CT、MRI等客觀檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
7.視神經(jīng)脊髓炎
有明確的診斷，并應(yīng)有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、化驗室檢查、影像學(xué)檢查（頭顱MRI）等客觀檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
8.煙霧病
病因未明且DSA或MRA的表現(xiàn)符合頸內(nèi)動脈末端及大腦前、中動脈起始段進(jìn)行性狹窄和（或）閉塞，動脈顯示異常的煙霧狀血管網(wǎng)，病變?yōu)殡p側(cè)性。并應(yīng)有影像學(xué)客觀檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
9.重癥肌無力
符合下列六項中第一項并且具備二至六項中的其中3項。
（1）受累骨骼肌病態(tài)疲勞、癥狀波動、晨輕暮重；
（2）藥理學(xué)實驗：新斯的明實驗陽性，氯化騰喜龍實驗陽性；
（3）疲勞試驗：受累骨肉重復(fù)活動后出現(xiàn)骨肉無力；
（4）AchR-Ab滴度增高；
（5）神經(jīng)重復(fù)頻率電刺激檢查：低頻遞減10%以上為陽性；
（6）胸腺影像學(xué)檢查：CT或MRI。
（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病
1.冠心病
冠狀動脈因動脈粥樣硬化或伴隨冠狀動脈功能性改變（痙攣）所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞。
2.心臟支架植入術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后
3.擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病
因擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的慢性心功能不全，心功能降低至Ⅲ級及以上,并有心電圖、心臟彩超等客觀檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
4.高血壓3級（極高危）
高血壓3級，收縮壓≥180㎜Hg,舒張壓≥110㎜Hg。并符合下列條件之一：
（1）心臟受損。心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭；檢查項目：心電圖或心臟彩超或X線，符合左心室肥厚改變。
（2）腎臟受損。高血壓性腎損害，腎功能不全；檢查項目；尿常規(guī)或腎功，符合尿蛋白陽性或血肌酐超過正常值。
（3）血管受損。①夾層動脈瘤，動脈樣硬化；檢查項目：超聲或放射學(xué)證據(jù)（頸動脈、髂動脈及股動脈、主動脈）。②腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；檢查項目：頭顱CT或MRI。
（4）視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜動脈廣泛或局限性狹窄、眼底有出血、滲出和視乳頭水腫；檢查項目：彩超或眼底檢查（造影或眼底鏡）。
5.心律失常房顫
有心肌炎病史并伴完全性右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯。
（三）泌尿系統(tǒng)疾病
1.腎病綜合征
各種原因所致的大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/24h）,低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L），明顯水腫和（或）高脂血癥的臨床綜合征。
2.慢性腎臟病（CKD3-4期）
慢性腎臟疾病后期腎功能嚴(yán)重受損，尿蛋白定量≥1g/24h且腎小球濾過率＜59ml/min（或血肌酐≥120μmol/L）兩項指標(biāo)同時達(dá)到，長達(dá)三個月以上。
（四）內(nèi)分泌代謝性疾病
1. 1型糖尿病
胰島B細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。
2. 2型糖尿病
有糖尿病癥狀,且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L、空腹血糖（靜脈血漿葡萄糖、不同時間測兩次以上）≥7.0mmol/L、OGTT中兩小時血糖（靜脈血漿葡萄糖）≥11.1mmol/L。
3.糖尿病伴有并發(fā)癥
（1）依賴胰島素的糖尿病患者合并酮癥酸中毒
（2）糖尿病并發(fā)血管病變
①微血管病變
a、糖尿病腎?、笃诩耙陨希ńY(jié)合檢查結(jié)果）。
b、糖尿病性視網(wǎng)膜病變（結(jié)合檢查結(jié)果）。
②大血管病變
a、糖尿病并發(fā)冠心病，臨床表現(xiàn)為心肌梗塞、心絞痛（結(jié)合檢查結(jié)果）。
b、糖尿病并發(fā)腦血管病變，并有腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病史。
c、糖尿病并發(fā)血管支架植入術(shù)后或冠狀動脈搭橋術(shù)后。
d、糖尿病并發(fā)下肢動脈閉塞癥。
e、糖尿病并發(fā)大動脈（主動脈、無名動脈、頸總動脈、鎖骨下動脈、椎動脈和髂總動脈）血管狹窄程度≥50%。
③糖尿病足
（3）糖尿病并發(fā)中樞神經(jīng)病變
糖尿病并發(fā)腦、脊髓病變（排除炎性病變）。
4.高尿酸血癥痛風(fēng)
血尿酸>540μmol/L（生活方式干預(yù)三個月以上無效的）；診斷痛風(fēng)；有心血管病危險因素或心血管病及代謝性疾病；且需要長期降尿酸治療的患者。
5.甲狀腺功能亢進(jìn)癥
高代謝癥狀和體征；甲狀腺腫大（觸診和B超證實）；血清T3、T4、FT3、FT4增高，TSH減低；且需要長期服藥治療（抗甲狀腺藥物治療兩年以上）的患者。
6.甲狀腺功能減退癥
甲減的癥狀和體征；甲功測定、B超檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；長期或終身服藥的患者。
7.腺垂體功能減退癥
包括：西蒙病、席漢綜合征；有明確的診斷，并應(yīng)有相應(yīng)的化驗室、影像學(xué)和其他檢查等客觀檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（五）消化系統(tǒng)疾病
1.慢性活動性肝炎
包括活動期和既往活動期已給予藥物治療且需要長期用藥（用藥療程＞6個月）的患者。
2.慢性肝炎肝硬化
有病毒性肝炎的病史；腹部B超、CT等相關(guān)輔助檢查存在肝硬化的客觀依據(jù)；由酒精、藥物、肥胖等引起的肝硬化除外。
3.自身免疫性肝病
包括：自身免疫性肝炎，原發(fā)性膽汁性肝硬化，原發(fā)性硬化性膽管炎,自身免疫性肝病重疊綜合征。有自身抗體陽性或病理結(jié)果等客觀指標(biāo)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
4.炎癥性腸病
包括：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病。有血液、糞便、自身抗體、影像學(xué)檢查、腸鏡檢查等客觀指標(biāo)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（六）免疫系統(tǒng)疾病
1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
診斷明確；有典型的臨床表現(xiàn)和病史，實驗室檢查、組織病理學(xué)和影像學(xué)檢查等客觀檢查結(jié)果符合美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂）。
2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
診斷明確；有典型的臨床表現(xiàn)和病史；實驗室檢查顯示類風(fēng)濕因子陽性，血沉多增快；X線檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
3.干燥綜合征
診斷明確；有典型的口干或眼干等臨床表現(xiàn)；實驗室檢查、組織學(xué)檢查等客觀檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
4.強(qiáng)直性脊柱炎
診斷明確；以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀；有典型的臨床表現(xiàn)；實驗室檢查、X線檢查或CT檢查等客觀檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
5.皮肌炎
診斷明確；有典型的臨床表現(xiàn)；常規(guī)化驗、自身抗體檢查、肌酶譜檢查、肌電圖檢查、組織病理學(xué)等客觀檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
6.硬皮病
診斷明確；臨床表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、乏力、肌肉骨骼痛等；以皮膚炎性、變性、增厚和纖維化進(jìn)而硬化和萎縮為特征的結(jié)蹄組織病。
7.風(fēng)濕性多肌痛
發(fā)病年齡＞50歲；頸、肩胛帶及骨盆帶部位至少2處肌肉疼痛和晨僵時間≥1周；ESR和（或）CRP升高；小劑量激素（潑尼松≤15㎎/天）有效；無肌力減退或肌萎縮及肌肉紅腫熱；排除其他疾病或病變。
8.銀屑病
診斷明確；臨床表現(xiàn)以紅斑、鱗屑為主；經(jīng)正規(guī)治療一年以上未愈，需長期用藥治療的患者。
9.白塞病
診斷明確；在反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍基礎(chǔ)上，加上以下任何兩條：反復(fù)生殖器潰瘍、皮膚損害、眼部受累及針刺反應(yīng)陽性。
（七）骨科疾病
1.股骨頭壞死
（1）股骨頭壞死Ⅱ期及以上。股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，磁共振和骨掃描陽性，磁共振股骨頭病變范圍＞15%，關(guān)節(jié)活動度＜160°。
（2）股骨頭壞死進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)者除外。
（八）精神類疾病
精神類疾病包括：精神分裂癥、雙相情感障礙、強(qiáng)迫性障礙、抑郁癥、焦慮障礙。符合ICD-10疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合下列條件之一：單次住院治療時間超過3個月；經(jīng)門診或住院持續(xù)治療三年以上未痊愈，仍需服藥治療；因病情反復(fù)發(fā)作，二年內(nèi)治療三次以上。
（九）呼吸系統(tǒng)疾病
1.慢性阻塞性肺疾病
有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化以及嚴(yán)重肺結(jié)核等慢性病史；X線（胸片）或CT、心電圖檢查異常；肺功能檢查符合FEV1/FVC＜70%或血?dú)夥治龇螾aCO2＞45㎜Hg、PaO2＜80㎜Hg。
2.特發(fā)性肺纖維化
有明確的診斷；臨床表現(xiàn)為活動性呼吸困難，漸進(jìn)性加重，常伴干咳，90%的患者可在雙肺基底部聞及吸氣末細(xì)小的Velcro啰音，可見杵狀指（趾）；并應(yīng)有X線胸片、胸部HRCT、肺功能、血液化驗等客觀檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
3.支氣管哮喘
臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，并符合下列條件之一：（1）支氣管激發(fā)試驗（或運(yùn)動試驗）陽性（2）支氣管舒張試驗陽性（3）呼氣流量峰值日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。
4.支氣管擴(kuò)張癥
臨床表現(xiàn)為長期慢性咳嗽、咳濃痰或反復(fù)咯血；體檢肺部聽診有固定性、持久不變濕啰音；支氣管碘脂質(zhì)造影或高分辨CT（HRCT）顯示支氣管擴(kuò)張的異常影像學(xué)改變。
（十）血液病
1.慢性再生障礙性貧血
（1）起病緩慢，以貧血為首起和主要表現(xiàn)：出血限于皮膚、粘膜、一般無肝脾腫大；
（2）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)檢查結(jié)果，全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少。
2.白血病
（1）有白血病病史；
（2）有貧血、乏力或皮膚黏膜出血等臨床表現(xiàn)；
（3）血液檢查、骨髓象檢查具有白血病癥狀。
3.骨髓增生異常綜合征（MDS）
（1）持續(xù)一系或多系血細(xì)胞減少；
（2）骨髓有病態(tài)造血；
（3）血液檢查、骨髓象、骨髓活檢等確診為MDS。
4.骨髓增殖性疾?。∕PD）
（1）一系或多系骨髓細(xì)胞不斷異常增殖；
（2）血液檢查、骨髓象、骨髓活檢等確診為MPD；
（3）包括：真紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化癥。
5.免疫性血小板減少癥（ITP）
（1）血小板減少且低于正常；
（2）骨髓象顯示骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙；
（3）除外其他引起血小板減少性疾病，確診為ITP。
6.多發(fā)性骨髓瘤（MM）
（1）骨髓中出現(xiàn)一定比例的異常漿細(xì)胞，組織活檢證實有漿細(xì)胞瘤；
（2）血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白；
（3）無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質(zhì)疏松。
7.溶血性貧血（HA）
（1）紅細(xì)胞壽命縮短、紅細(xì)胞破壞增多、紅系造血代償性增生；
（2）慢性溶血有貧血、黃疸和脾大的臨床表現(xiàn)。
8.血友病
（1）臨床表現(xiàn)為出血、血腫壓迫癥狀及體征；
（2）出血時間、凝血酶原時間、血小板計數(shù)、血小板凝集功能正常，APTT延長。
（3）凝血因子測定異常，確診為血友病。
邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病病種和標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充、刪減由市本級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽調(diào)相關(guān)醫(yī)療專家組成專家組提出建議，邢臺市人力資源和社會保障局研究通過后施行。
第三章 門診特殊疾病的申報、鑒定及年審
第八條 門診特殊疾病申報范圍
（一）所患疾病符合門診特殊疾病病種范圍和標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）均可申報，新參保的靈活就業(yè)人員應(yīng)連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)滿12個月后方可申報。
（二）參保人員最多可申報三種符合本辦法所規(guī)定的門診特殊疾病病種，包括門診慢性病、門診重大疾病。在門診慢性病的病種選擇上，同一系統(tǒng)疾病只能申請一種慢性病。
第九條 門診特殊疾病申報資料
（一）《邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病鑒定表》（以下簡稱《鑒定表》,見附件1）
（二）病歷資料：與申報門診特殊病病種相關(guān)的近兩年內(nèi)二級以上（含二級）公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷 ；或連續(xù)半年以上三級公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)記錄（門診病歷、用藥記錄、檢查記錄、治療記錄）等相關(guān)就診資料，同時評審時應(yīng)有現(xiàn)場檢查（化驗單、報告單或影像學(xué)資料）等客觀資料。
（三）二級以上（含二級）公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病情診斷證明書（原件）。
（四）社會保障卡
第十條 門診特殊疾病申報時間
（一）門診重大疾病
門診重大疾病資料申報時間為1月、3月、4月、5月、6月、7月、8月、9月、10月、12月的20日之前，隨時辦理，當(dāng)月安排鑒定；20日之后申報的，次月安排鑒定。
（二）門診慢性病
門診慢性病資料隨時申報。4月1日至9月31日之間申報的，安排當(dāng)年10月集中鑒定；10月1日至次年3月31日之間申報的，安排次年4月集中鑒定。
第十一條 門診特殊疾病申報地點
參保人員可持門診特殊疾病申報資料在工作日向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的門診特殊疾病初審鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報。
第十二條 門診特殊疾病鑒定
（一）鑒定的組織
門診特殊疾病鑒定工作由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織，由其指定的門診特殊疾病鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體實施。
（二）鑒定的程序
鑒定工作分初審鑒定和復(fù)核鑒定兩步進(jìn)行。
1.初審鑒定
參與門診特殊疾病初審鑒定的專家，對參保人員提供的病歷及相關(guān)就診資料按其申報的病種范圍和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審閱，依據(jù)病情和鑒定的需要對申報人員進(jìn)行當(dāng)面診斷；對當(dāng)面診斷不能確定的申報人員，按專家確定的檢查項目，在指定醫(yī)院進(jìn)行體檢，檢查結(jié)果應(yīng)記錄在《鑒定表》中“檢查項目”一欄。鑒定結(jié)果由初審鑒定專家記錄在《鑒定表》中“初審意見”一欄。
2.復(fù)審鑒定
參與門診特殊疾病復(fù)審鑒定的專家，對初審鑒定的申報資料按疾病所屬系統(tǒng)進(jìn)行分類復(fù)審鑒定，對于初審鑒定和復(fù)審鑒定意見一致的，由復(fù)審鑒定專家將結(jié)果記錄在《鑒定表》中“鑒定意見”一欄；對于初審鑒定和復(fù)審鑒定意見不一致的，由復(fù)審鑒定專家進(jìn)行分組討論，將討論結(jié)果記錄在《鑒定表》中“鑒定意見”一欄?！拌b定意見”即為鑒定的最終結(jié)果。
（三）鑒定的監(jiān)督
參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對門診特殊疾病鑒定工作的監(jiān)督，組織專家評審小組定期、不定期對承擔(dān)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論進(jìn)行抽檢，抽檢發(fā)現(xiàn)病情不符合鑒定結(jié)論的，取消該參保人員的門診特殊疾病待遇，并依相關(guān)規(guī)定追究鑒定機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員的責(zé)任。
第十三條 通過鑒定后，門診重大疾病患者于次月1日起享受門診重大疾病待遇；門診慢性病患者根據(jù)鑒定時間，4月鑒定的于7月1日起享受門診慢性病待遇（年度限額減半），10月鑒定的于次年1月1日起享受門診慢性病待遇。
第十四條 門診特殊疾病年審
門診特殊疾病患者應(yīng)每兩年參加一次集中年審。首次年審時間為2020年7月1日至12月1日，以后每兩年同期年審。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診特殊疾病患者在所選就診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年審；異地安置門診特殊疾病患者在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行年審。逾期未年審的，年審當(dāng)年12月31日門診特殊疾病待遇自行終止。
第四章 待遇標(biāo)準(zhǔn)及就醫(yī)管理
第十五條 門診特殊疾病報銷起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元（自然年度），申請兩種以上（含兩種）門診特殊疾病報銷起付標(biāo)準(zhǔn)不累加計算。
第十六條 門診特殊疾病支付標(biāo)準(zhǔn)
（一) 門診重大疾病實行非限額、病種藥品及診療目錄管理，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，除尿毒癥部分透析項目（腹透機(jī)自動腹膜透析、腹膜透析換液、腹膜透析換管、腹膜透析液、血液透析、血透監(jiān)測、透析器及管路）統(tǒng)籌基金支付85%外，其余目錄內(nèi)藥品及診療項目統(tǒng)籌基金支付75%。（《邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診重大疾病藥品及診療目錄》見附件2）
（二）門診慢性病實行限額管理，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，甲類、乙類項目統(tǒng)籌基金支付均為70%。自然年度內(nèi)，僅有一種門診特殊疾病且為門診慢性病的，最高支付額為該病種限額標(biāo)準(zhǔn)；有兩種及以上門診特殊疾病且均為門診慢性病的，最高支付限額為幾種門診慢性病限額標(biāo)準(zhǔn)累加的80%；門診重大疾病患者同時申報門診慢性病的，慢性病執(zhí)行病種限額標(biāo)準(zhǔn)的80%。（《邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病累計限額病種年度限額標(biāo)準(zhǔn)》見附件3）
第十七條 門診特殊疾病就醫(yī)管理
（一）就診醫(yī)院及變更
門診特殊疾病患者應(yīng)選定一家門診特殊疾病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥。異地安置人員的門診特殊疾病患者，應(yīng)選定異地安置所批準(zhǔn)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥。門診特殊疾病患者在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥的按普通門診處理。
門診特殊疾病患者取得待遇后，應(yīng)按照申報時選擇的門診特殊疾病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，自然年度內(nèi)中途不得轉(zhuǎn)診。如需變更所選定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)在首次就診前或次年的1月份（未就診）到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請變更。
（二）接診醫(yī)生
承擔(dān)門診特殊疾病就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需確定門診特殊疾病接診醫(yī)生，每個病種確定兩名以上接診醫(yī)生，需有中級以上技術(shù)職稱、臨床經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強(qiáng)，具有良好職業(yè)道德的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將確定的接診醫(yī)生名單報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后方可接診。
（三）就醫(yī)購藥
門診特殊疾病患者應(yīng)持社會保障卡到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，具有門診特殊疾病處方權(quán)的接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定開展工作，接診時應(yīng)認(rèn)真核定患者身份、證件、有效期等。按照所批準(zhǔn)門診特殊疾病病種，根據(jù)病情提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，開具的藥品和診療項目需符合該病種的治療范圍。
（四）建立管理檔案
門診特殊疾病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求對選擇該定點就醫(yī)的門診特殊疾病患者建立計算機(jī)信息檔案及文書檔案，對門診特殊疾病患者的就醫(yī)購藥進(jìn)行監(jiān)督和管理。
（五）有下列情況的參保人員應(yīng)在15日內(nèi)到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)：
1.所患門診特殊疾病痊愈；
2.退出基本醫(yī)療保險的；
3.自動放棄享受門診特殊疾病待遇的。
（六）有下列情況之一的，取消門診特殊疾病待遇：
1.逾期未到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷手續(xù)的；
2.在享受門診特殊疾病待遇期間出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)行為的。
存在嚴(yán)重違規(guī)行為的參保人員三年內(nèi)不得再行申報任何種類的門診特殊疾病。
（七）門診特殊疾病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及門診特殊疾病接診醫(yī)生，按照《邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》進(jìn)行管理。
第五章 費(fèi)用支付與結(jié)算
第十八條 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診特殊疾病患者在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實行即時報銷?；颊呖墒褂脗€人賬戶資金或現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用的自付部分；統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期結(jié)算。
第十九條 異地安置門診特殊疾病患者在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，由個人先行墊付，于每年6月、12月由本人（或代辦人）到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核報銷。
第二十條 自然年度內(nèi)，參保人員門診特殊疾病與住院統(tǒng)籌基金支付額累計計算，累計支付金額不超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。
第二十一條 參保人員門診特殊疾病與住院統(tǒng)籌基金支付額超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，參保人員發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險支付，執(zhí)行病種限額和城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷比例。
第二十二條 門診特殊疾病患者在選定的統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時，由于該群體的特殊性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再收取診查費(fèi)。
第六章 附則
第二十三條 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各縣（市、區(qū)）的門診特殊疾病就醫(yī)管理參照本辦法執(zhí)行。
第二十四條? 本辦法自2018年9月10日起施行，有效期至2023年9月10日。同時，《邢臺市市本級特殊疾病門診就醫(yī)管理辦法》（邢人社〔2015〕11號）、《邢臺市特殊疾病用藥、檢查、治療范圍》（邢人社辦〔2014〕76號）予以廢止。
附件：1.《邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病鑒定表》
2.《邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診重大疾病藥品及診療目錄》
3.《邢臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病累計限額病種年度限額標(biāo)準(zhǔn)》