各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財(cái)政局、人力社保局、市場監(jiān)管局:
為進(jìn)一步深化縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用績效，促進(jìn)“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”，根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局等5部門《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號(hào)）和臺(tái)州市醫(yī)療保障局等5部門《臺(tái)州市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施意見》（臺(tái)醫(yī)保發(fā)〔2019〕32號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本指導(dǎo)意見。
一、總體目標(biāo)和基本原則
（一）總體目標(biāo)
深入貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，堅(jiān)持“以人民為中心”理念，落實(shí)臺(tái)州市委市政府“健康臺(tái)州”戰(zhàn)略部署，按照“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、“六醫(yī)統(tǒng)籌”的要求，建立縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)改革制度（以下簡稱門診按人頭付費(fèi)），促進(jìn)縣域醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)防融合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)從治療為中心向健康為中心轉(zhuǎn)變，防范化解醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)醫(yī)保制度可持續(xù)穩(wěn)健運(yùn)行。
（二）基本原則
1.堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則。保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用績效。
2.堅(jiān)持總額預(yù)算管理與人頭定額標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合原則。全面實(shí)施總額預(yù)算管理下的門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，綜合考慮基金收支以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)級(jí)別、服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用等實(shí)際情況，合理確定醫(yī)共體門診人頭定額標(biāo)準(zhǔn)。
3.堅(jiān)持約束與激勵(lì)并重原則。建立健全監(jiān)督考核辦法和約束激勵(lì)機(jī)制，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的積極作用，強(qiáng)化醫(yī)共體在醫(yī)保控費(fèi)上的主體責(zé)任和社會(huì)責(zé)任，鼓勵(lì)因病施治，引導(dǎo)醫(yī)共體主動(dòng)控制醫(yī)療成本，規(guī)范醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用與服務(wù)質(zhì)量雙控。
二、實(shí)施范圍
在我市的醫(yī)共體實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)，適用于我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（以下簡稱參保人員）。
三、實(shí)施內(nèi)容
（一）定額標(biāo)準(zhǔn)
參保人員門診人頭定額標(biāo)準(zhǔn)，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的金額。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要在總額預(yù)算管理下根據(jù)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近幾年的基本醫(yī)療門診實(shí)際支出水平，結(jié)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保政策調(diào)整、次均門診費(fèi)用、支付比例、物價(jià)水平和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，會(huì)同衛(wèi)生健康、財(cái)政部門與醫(yī)共體協(xié)商談判，分別確定各基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種簽約與非簽約人員門診人頭定額標(biāo)準(zhǔn)。門診人頭定額標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)確定，原則上當(dāng)年度不再作調(diào)整。
（二）人頭劃分
各統(tǒng)籌區(qū)優(yōu)先將已與家庭醫(yī)生簽約的參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用，按人頭包干給其所屬醫(yī)共體；對未簽約的參保人員，可按區(qū)域進(jìn)行包干，其中城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員可按戶籍所在地或居住證所在地進(jìn)行劃分，單位職工可按單位所在地進(jìn)行劃分。參保人當(dāng)年沒有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，則預(yù)算的費(fèi)用歸包干醫(yī)共體所有；參保人在所屬醫(yī)共體外就醫(yī)發(fā)生的門診費(fèi)用，統(tǒng)計(jì)在其所屬醫(yī)共體的預(yù)算內(nèi)。參保人可以自主選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥。
（三）支付范圍
1.參保人員門診的藥品、診療服務(wù)、醫(yī)用材料使用均按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄》執(zhí)行，疾病目錄以省統(tǒng)一公布的目錄為準(zhǔn)。
2.一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員（異地安置人員除外）發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一納入醫(yī)共體門診醫(yī)療費(fèi)用按人頭包干結(jié)算范圍。
四、結(jié)算辦法
門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)按照“總額預(yù)算、按月支付、年終清算、結(jié)余適當(dāng)留用、超支合理分擔(dān)”的原則，進(jìn)行全年包干金額核定、日常支付和年終清算，清算時(shí)扣除醫(yī)保智能審核等日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，其中“結(jié)余適當(dāng)留用、超支合理分擔(dān)”與考核指標(biāo)掛鉤結(jié)算。
（一）總額預(yù)算。當(dāng)年度醫(yī)共體內(nèi)簽約（非簽約）的參保人數(shù)乘以簽約（非簽約）人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)共體簽約（非簽約）人群門診年度包干費(fèi)用總額預(yù)算金額。
醫(yī)共體的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診總額預(yù)算金額=醫(yī)共體內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（含簽約和非簽約）×定額標(biāo)準(zhǔn)（含簽約和非簽約）
醫(yī)共體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診總額預(yù)算金額=醫(yī)共體內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（含簽約和非簽約）×定額標(biāo)準(zhǔn)（含簽約和非簽約）
（二）按月支付。醫(yī)共體門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式月預(yù)撥，撥付比例各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況自行確定；其余各類基金同期按實(shí)撥付。每月預(yù)撥后，余額部分于年終一并清算。
建立醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體之間、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院與非醫(yī)共體之間的互審機(jī)制，醫(yī)保經(jīng)辦部門及時(shí)處理醫(yī)共體上報(bào)的有異議的互審結(jié)果。
（三）年終清算。醫(yī)保年度結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)，完成對醫(yī)共體上年度的考核和清算工作。域內(nèi)有多個(gè)醫(yī)共體的，清算時(shí)根據(jù)參保人員當(dāng)年度門診醫(yī)保費(fèi)用情況可調(diào)整人頭數(shù)。醫(yī)共體對清算額存有異議的，可在清算前15日內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦部門溝通協(xié)商解決。
年度清算額=當(dāng)年度本醫(yī)共體門診總額預(yù)算金額－按月預(yù)撥費(fèi)用-按月?lián)芨兜挠囝~部分+區(qū)域內(nèi)非本醫(yī)共體門診醫(yī)保費(fèi)用－本醫(yī)共體外的門診醫(yī)保費(fèi)用－日常違規(guī)扣款費(fèi)用－考核扣款
區(qū)域內(nèi)非本醫(yī)共體門診醫(yī)保費(fèi)用，指的是在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，非本醫(yī)共體的簽約（非簽約）的參保人員在本醫(yī)共體內(nèi)發(fā)生的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的門診醫(yī)保費(fèi)用。
本醫(yī)共體外的門診醫(yī)保費(fèi)用，指的是本醫(yī)共體簽約（非簽約）的參保人員在本醫(yī)共體外發(fā)生的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的門診醫(yī)保費(fèi)用。
年度清算額大于零時(shí)，按照“結(jié)余適當(dāng)留用”規(guī)則計(jì)算。年度清算額小于零時(shí)，按照“超支合理分擔(dān)”規(guī)則計(jì)算。
統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹉甓惹逅愠霈F(xiàn)結(jié)余或超支的，在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔(dān)。適當(dāng)留用和分擔(dān)的比例可由各統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
各統(tǒng)籌區(qū)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分別核算。
五、考核指標(biāo)
合理確定考核指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)共體主動(dòng)控制醫(yī)療成本，規(guī)范診療，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性，激勵(lì)醫(yī)共體提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?？己酥笜?biāo)綜合考慮以下幾項(xiàng)因素：
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制指標(biāo)
門診醫(yī)保費(fèi)用年支出增速原則上不超過10%。醫(yī)共體內(nèi)參保人員當(dāng)年度門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用占比，原則上不能低于近3年的平均占比。
（二）基層費(fèi)用情況指標(biāo)
剔除醫(yī)保政策調(diào)整因素后，近3年醫(yī)共體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比（就診人次與參保人數(shù)的比值）平均增長幅度原則上不低于醫(yī)共體牽頭醫(yī)院。
（三）滿意度指標(biāo)
以近3年滿意度、就診率、投訴率等歷史平均數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
六、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。門診按人頭付費(fèi)改革工作涉及面廣、專業(yè)性強(qiáng)，是一項(xiàng)重大醫(yī)保支付方式改革。各地要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政、人力社保、市場監(jiān)督管理等部門組成的聯(lián)席會(huì)議制度，明確分工、落實(shí)責(zé)任。年度內(nèi)如有醫(yī)保政策重大調(diào)整、醫(yī)共體結(jié)構(gòu)發(fā)生重大變化等情況，醫(yī)共體可申請調(diào)整人頭定額標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)考核指標(biāo)，應(yīng)由聯(lián)席會(huì)議根據(jù)考核及實(shí)際情況研究調(diào)整確定。
（二）明確部門職責(zé)。各地醫(yī)療保障部門要牽頭組織實(shí)施門診按人頭付費(fèi)改革工作，組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體推進(jìn)門診按人頭付費(fèi)改革工作，與醫(yī)共體簽訂門診按人頭付費(fèi)改革醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。健全醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保工作人員隊(duì)伍，探索建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)專員派駐制度，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用和質(zhì)量“雙控制”。衛(wèi)生健康部門要完善與門診按人頭付費(fèi)改革相匹配的考核辦法，做好家庭醫(yī)生簽約制度和分級(jí)診療制度的實(shí)施，完善家庭醫(yī)生崗位激勵(lì)機(jī)制，建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)綜合評價(jià)體系。財(cái)政部門要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算落實(shí)和其他資金的協(xié)調(diào)，指導(dǎo)做好醫(yī)?；鹂冃Ч芾砉ぷ鳌Ｈ肆ι绫２块T要根據(jù)改革績效，建立適合醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革的薪酬制度，配合做好門診按人頭付費(fèi)改革工作。市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實(shí)藥品質(zhì)量安全主體責(zé)任；推動(dòng)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店積極配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭付費(fèi)方式改革。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)完善醫(yī)保績效考核及分配制度等相關(guān)配套管理辦法，完善財(cái)務(wù)管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)；加強(qiáng)對其包干的參保人員的就診費(fèi)用的核查，依規(guī)引導(dǎo)參保人員在基層就診。
（三）強(qiáng)化監(jiān)督管理。各地成立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政、人力社保、市場監(jiān)督管理等部門組成的督查考核小組，制定考核辦法，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，年終對定額標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)進(jìn)行考核。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院針對包干費(fèi)用建立相應(yīng)的審查機(jī)制，對區(qū)域內(nèi)及區(qū)域外就診的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷進(jìn)行審核支付，并協(xié)助醫(yī)療保障部門對醫(yī)共體成員單位開展日?；藱z查。要及時(shí)開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)改革中存在的問題并予以完善。不斷總結(jié)適合本地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)做法，持續(xù)探索創(chuàng)新。探索通過醫(yī)保信息化手段建立健全監(jiān)管體系。
（四）廣泛宣傳引導(dǎo)。各地要加強(qiáng)與新聞媒體的溝通，主動(dòng)宣傳門診按人頭付費(fèi)改革取得的進(jìn)展及成效，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，為進(jìn)一步深化門診按人頭付費(fèi)改革營造良好的輿論氛圍和社會(huì)環(huán)境。要加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果。要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，積極向廣大群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣講改革政策，充分調(diào)動(dòng)各方參與門診按人頭付費(fèi)改革的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，不斷提高醫(yī)療保障水平，增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
七、其他
本指導(dǎo)意見自2019年11月1日起實(shí)施。各地的實(shí)施辦法根據(jù)本指導(dǎo)意見，結(jié)合本地實(shí)際情況，按照規(guī)定的程序?qū)徸h通過后出臺(tái)，并報(bào)市醫(yī)療保障局備案。