各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《衡陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
衡陽市人力資源和社會(huì)保障局 衡陽市財(cái)政局
衡陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理，規(guī)范異地就醫(yī)相關(guān)工作，提高服務(wù)水平，根據(jù)湖南省人力資源和社會(huì)保障廳、湖南省財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理辦法（試行）的通知》（湘人社發(fā)【2017】59號(hào)）、湖南省人力資源和社會(huì)保障廳、湖南省財(cái)政廳《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理辦法》（湘人社發(fā)【2017】14號(hào)）、《湖南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步簡化優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作的通知》（湘人社函【2018】164號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱市內(nèi)異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外衡陽市行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的診療行為。
第三條 本辦法適用于參保人員市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第四條 市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。市級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)制定轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，縣級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理轄區(qū)內(nèi)市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策落實(shí)情況。市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)指導(dǎo)全市參保人員市內(nèi)異地就醫(yī)管理服務(wù)工作以及市內(nèi)縣市區(qū)之間異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算和清算工作。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定要求做好市內(nèi)異地就醫(yī)人員備案、費(fèi)用結(jié)算和清算以及費(fèi)用審核、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等工作。
第五條 市內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)保基金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算。預(yù)付金來源于各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第六條 市內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)保基金支付部分(含職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病互助、個(gè)人賬戶、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等)實(shí)行直接結(jié)算。
第二章 范圍對(duì)象
第七條 下列基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以申請(qǐng)辦理市內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。
（一）異地安置人員：指在異地定居并且戶籍遷入定居地的退休人員。
（二）長期異地居住人員：在異地長期居住生活和用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。
（三）異地轉(zhuǎn)診人員：指符合參保地異地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員。
（四）異地急診人員：指在統(tǒng)籌區(qū)外務(wù)工、出差、探親、旅游等因急診搶救需住院治療的人員。
第三章 登記備案
第八條 市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行登記備案管理。
(一)異地安置參保人員應(yīng)憑安置地戶口本或身份證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（也可通過傳真、微信、智慧人社APP等申請(qǐng)渠道）辦理市內(nèi)異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。登記備案有效期至參保人員主動(dòng)變更為止。
（二）長期異地居住人員應(yīng)憑居住地公安部門開具的居住證明或參保單位提供的駐外工作名單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（也可通過傳真、微信、智慧人社APP等申請(qǐng)渠道）辦理市內(nèi)異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。登記備案有效期至參保人員主動(dòng)變更為止。
（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員原則上憑參保地確認(rèn)的具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見通過醫(yī)保系統(tǒng)傳至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到轉(zhuǎn)診信息后應(yīng)及時(shí)完成備案登記審核，原則上每個(gè)工作日不少于兩次批量審核確認(rèn)。參保人員直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地轉(zhuǎn)診的，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定審核確認(rèn)后，即可辦理市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算備案手續(xù)。
（四）異地急診參保人員應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交收治醫(yī)院出具的病情介紹資料，包括門（急）診病歷、入院證明等，通過傳真、微信、智慧人社APP等申請(qǐng)渠道，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，方可辦理市內(nèi)異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。
（五）未辦理登記備案手續(xù)、在市內(nèi)異地住院的參保人員不得享受市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，其在市內(nèi)異地住院的醫(yī)療費(fèi)用回參保地報(bào)銷，待遇政策按參保地相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 就醫(yī)管理
第九條 參保人員異地就醫(yī)納入就醫(yī)地統(tǒng)籌管理（縣市區(qū)參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)在市中心城區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議管理），就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通，協(xié)同監(jiān)管。
第十條 參保人員在辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)后，在就醫(yī)時(shí)應(yīng)在參保地異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自行選定就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十一條 參保人員市內(nèi)異地就醫(yī)應(yīng)持社會(huì)保障卡和身份證等資料辦理異地就醫(yī)手續(xù)，執(zhí)行就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。
第十二條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)要求協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別，確認(rèn)相關(guān)信息，為市內(nèi)異地就醫(yī)人員提供便捷服務(wù)。
第五章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第十三條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付已經(jīng)審核確認(rèn)的醫(yī)保基金的行為。
第十四條 市本級(jí)及各縣市區(qū)參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)在縣市區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，應(yīng)結(jié)清由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用由就醫(yī)地（各縣市及南岳區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。各縣市區(qū)的參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)在坐落在市中心城區(qū)并與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，應(yīng)結(jié)清由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用由各縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。
第十五條 參保人員因其他原因未能直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員全額墊付，回參保地辦理報(bào)賬時(shí)，應(yīng)帶住院相關(guān)資料（包括住院醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件、出院小結(jié)/記錄和疾病診斷證明書、住院醫(yī)療費(fèi)用總清單等資料,以上資料均要加蓋醫(yī)院公章），回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策辦理醫(yī)保支付結(jié)算。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)保信息管理系統(tǒng)獲取協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，按照醫(yī)保支付待遇政策核算支付結(jié)算額度，不得采用手工錄入方式進(jìn)行醫(yī)保支付結(jié)算。
第十六條 普通門（急）診醫(yī)療（因突發(fā)疾病進(jìn)行門診急救或搶救72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)住院的醫(yī)療費(fèi)用除外）和意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用不納入市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
第十七條 市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按月結(jié)算。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月前5個(gè)工作日向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月市內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用審核，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后按照協(xié)議規(guī)定時(shí)間與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，出現(xiàn)爭議時(shí)雙方協(xié)商解決。
第十八條 市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算資料包括：
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付匯總表；
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付明細(xì)表；
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單；
4、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算票據(jù)；
5、其他資料。
第六章 醫(yī)療費(fèi)用清算
第十九條 市內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指市、縣市區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)并劃撥有關(guān)市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保基金支付費(fèi)用的過程。
第二十條 市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按月清算。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市本級(jí)和中心城區(qū)與各縣市及南岳區(qū)異地就醫(yī)費(fèi)用清算（結(jié)算）業(yè)務(wù)、以及各縣市及南岳區(qū)之間跨統(tǒng)籌區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算業(yè)務(wù)，各縣市區(qū)之間不進(jìn)行費(fèi)用清算。各縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)的市內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用清算匯總表、明細(xì)表和清算通知書15個(gè)工作日內(nèi)，完成轄區(qū)內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用資金上解。逾期未上解到位的縣市區(qū)，視情況暫停其市內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。
第二十一條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)市內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算申報(bào)資料和醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的市內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用清算匯總表、明細(xì)表與銀行收付款單據(jù)一并記賬存檔。
第七章 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
第二十二條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上都應(yīng)承擔(dān)市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)，市內(nèi)異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生中止醫(yī)保服務(wù)、取消或新增等情形的，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上報(bào)，由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布。
第二十三條 實(shí)行市內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，細(xì)化和完善協(xié)議條款，建立協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)履約保證金制度，保障參保人員權(quán)益，并將市內(nèi)異地就醫(yī)人員納入就醫(yī)地醫(yī)保監(jiān)督管理、費(fèi)用控制和年底考核范圍，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以支持和配合。
第二十四條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，嚴(yán)格協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。
第二十五條 各統(tǒng)籌區(qū)對(duì)市內(nèi)異地就醫(yī)住院的現(xiàn)場(chǎng)核查率應(yīng)不低于20%。
第八章 監(jiān)督管理
第二十六條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策、履行服務(wù)協(xié)議的情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。
第二十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)審核和監(jiān)控，遏制違規(guī)行為。建立市、縣聯(lián)動(dòng)異地就醫(yī)監(jiān)管機(jī)制，形成監(jiān)管合力，防止騙保事件發(fā)生。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織對(duì)就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任落實(shí)情況進(jìn)行考評(píng)。
第二十八條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)市內(nèi)異地就醫(yī)人員有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，配合參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，同時(shí)上報(bào)上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十九條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期開展市內(nèi)異地就醫(yī)專項(xiàng)稽查工作，并將稽查結(jié)果納入對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核，與履約保證金返還掛鉤。對(duì)違反醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的市內(nèi)異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)將予以通報(bào)，并督促其整改。對(duì)情形或后果特別嚴(yán)重的，提交同級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門依法依規(guī)作出處理，并向社會(huì)公示。
第三十條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全社會(huì)參與醫(yī)保管理的監(jiān)督機(jī)制，完善監(jiān)督舉報(bào)、信訪制度，及時(shí)處理市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作中的舉報(bào)、投訴事項(xiàng)，充分發(fā)揮社會(huì)和輿論的監(jiān)督作用。
第九章 預(yù)付金管理
第三十一條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算預(yù)付金制度。異地就醫(yī)預(yù)付金由縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)保基金中按相關(guān)要求上解到市級(jí)財(cái)政專戶。
第三十二條 預(yù)付金額度按年核定，每年清算一次。預(yù)付金以上年度平均三個(gè)月本縣市區(qū)異地就醫(yī)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為基礎(chǔ)核定額度。
第三十三條 異地就醫(yī)預(yù)付金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶（包括跨省、省內(nèi)、市內(nèi)異地就醫(yī)預(yù)付金），實(shí)行“封閉運(yùn)行、收支兩條線、分賬核算”管理。市財(cái)政部門設(shè)立財(cái)政專戶，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立支出戶。
第十章 信息管理
第三十四條 市人社局負(fù)責(zé)全市市內(nèi)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)規(guī)劃建設(shè)和運(yùn)行維護(hù)，督促、指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好相關(guān)信息化工作。各縣市區(qū)人社局負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)保信息化建設(shè)規(guī)劃，做好本級(jí)市內(nèi)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)行維護(hù)工作。
第三十五條 各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好信息管理系統(tǒng)（HIS）與市內(nèi)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的對(duì)接和運(yùn)行維護(hù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互，確保市內(nèi)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的順暢高效運(yùn)行。
第十一章 附 則
第三十六條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。
第三十七條 市內(nèi)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。
第三十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫緩實(shí)施，待醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一后再按本辦法執(zhí)行。
第三十九條 全市二級(jí)以上以及?？茀f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行開通市內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，其他協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實(shí)行。
第四十條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十一條 本辦法自2018年10月1日起施行。