各縣區(qū)衛(wèi)生局、合療辦，太白縣、高新區(qū)衛(wèi)計局，市級各新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為切實方便參合居民就醫(yī)報銷，進(jìn)一步規(guī)范全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作，不斷提升全市新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理經(jīng)辦水平，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、統(tǒng)一全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)
各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各縣區(qū)合療辦，從2015年9月20日起開始運行全市新農(nóng)合信息管理平臺系統(tǒng)，相關(guān)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的處理全部使用陜西飛宇信息科技公司安裝部署在各機(jī)構(gòu)的客戶端，包括參合患者的住院登記（含外傷登記、轉(zhuǎn)診登記）、賬戶審核（年內(nèi)補(bǔ)償金額是否超當(dāng)年封頂線）、費用審核與結(jié)算業(yè)務(wù)。
二、健全新農(nóng)合就醫(yī)補(bǔ)償工作流程
各新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理運行機(jī)制，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合患者。
一是做好入院登記。參合患者或其家屬在辦理入院手續(xù)時，應(yīng)持患者本人合療證、身份證（65歲以上老年人、14歲以下兒童、丟失身份證者、敬老托管人員持相關(guān)證明）以及當(dāng)年參合繳費發(fā)票等在新農(nóng)合經(jīng)辦窗口進(jìn)行登記（服刑人員按特殊人群根據(jù)參合對象代碼進(jìn)行登記），各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員審核確認(rèn)。新生兒住院，出院時持出生醫(yī)學(xué)證明隨參合母親享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償，補(bǔ)償費用與參合母親分別結(jié)算，執(zhí)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。
二是做好住院管理。要建立和完善首診負(fù)責(zé)制、合療科定期查房制、參合人員管理規(guī)定等規(guī)章制度，規(guī)范報銷審核的票據(jù)管理，并對臨床、醫(yī)技、財務(wù)收費、信息等相關(guān)工作人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，提高新農(nóng)合管理能力和服務(wù)水平。
三是做好出院結(jié)算。參合患者出院時，到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合療科結(jié)清個人應(yīng)自付醫(yī)療費用，新農(nóng)合基金支付的補(bǔ)償費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，參合患者或家屬在住院補(bǔ)償結(jié)算單上簽字確認(rèn)后，實行“直通車”報銷。
四是做好門診特殊慢性病審核報銷。各縣區(qū)合療辦對規(guī)定的22種門診特殊慢性病進(jìn)行確診、信息錄入，建立門診特殊慢性病檔案?；颊邞{門診病歷、處方、發(fā)票到各門診特殊慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直通車報銷。市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診特殊慢性病的報銷事宜，可直接與縣區(qū)合療辦銜接，簽訂服務(wù)協(xié)議，開展門診特殊慢性病直通車報銷。
五是做好門診統(tǒng)籌報銷。各縣區(qū)合療辦要加強(qiáng)對新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金的管理，并監(jiān)督、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展門診統(tǒng)籌補(bǔ)償工作。嚴(yán)格要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的監(jiān)督管理，要安排專人對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)開展工作及收入等進(jìn)行核查，每季至少按10%的比例對報銷患者進(jìn)行入戶調(diào)查。各縣區(qū)合療辦要定期對報銷患者情況通過隨訪、電話等形式進(jìn)行抽查核對。
六是做好外傷審核。參合患者因傷住院，由首診醫(yī)師和醫(yī)院合療科審核，無第三方責(zé)任的，按規(guī)定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償比例在原基礎(chǔ)上下浮20個百分點后予以補(bǔ)償；有第三方責(zé)任的不予補(bǔ)償；界定不清的，由縣區(qū)合療辦進(jìn)行調(diào)查確認(rèn)，并在鄉(xiāng)村兩級公示，患者及其法定監(jiān)護(hù)人向縣區(qū)合療辦遞交補(bǔ)償審核資料的時限為“從出院當(dāng)日起按照法定工作日計算60個工作日內(nèi)”，逾期不再受理其補(bǔ)償審核相關(guān)事宜。因傷在寶雞市區(qū)域以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，一律回到戶籍所在地縣區(qū)合療辦辦理審核、補(bǔ)償相關(guān)事宜。
七是做好轉(zhuǎn)診審批。參合患者住院執(zhí)行分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度和相關(guān)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。
八是做好市域外報銷審核。除省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，因急診在寶雞市域外各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（屬于當(dāng)?shù)胤切罗r(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不限定），或者長期居住寶雞市域外在當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的患者，住院起付線統(tǒng)一為三級3000元，補(bǔ)償比例按35%補(bǔ)償，二級起付線統(tǒng)一為2000元，補(bǔ)償比例按40%補(bǔ)償；一級起付線統(tǒng)一為1000元，補(bǔ)償比例按65%補(bǔ)償。外傷患者在三級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不在重復(fù)下浮報銷比例，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原基礎(chǔ)上下浮20個百分點按55%補(bǔ)償。并認(rèn)真做好對非“直通車”報銷患者的參合身份確認(rèn)、補(bǔ)償結(jié)算、資料收集、住院病歷的審核和信息核查。
九是做好信息比對。預(yù)留大病、人社醫(yī)保、民政低保、公安身份信息接口，以便定期與相關(guān)部門進(jìn)行信息比對，核查重復(fù)參合參保、重復(fù)享受政府補(bǔ)償報銷及虛假信息套取基金現(xiàn)象。
三、統(tǒng)一執(zhí)行全市新農(nóng)合補(bǔ)償政策
市級新農(nóng)合信息平臺運行后，各縣區(qū)合療辦、各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合患者的住院起付線、補(bǔ)償比例，門診統(tǒng)籌和門診慢性病等補(bǔ)償比例，藥物目錄、新農(nóng)合基本診療項目等，嚴(yán)格按照《寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實施方案（暫行）》中規(guī)定的有關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自變更。
四、按時做好基金結(jié)算撥付
每月26日至次月25日為一個結(jié)算月，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合療科每月25日后將各縣區(qū)出院參合患者的住院醫(yī)療費用結(jié)算收據(jù)（醫(yī)保聯(lián)，加蓋住院收費章）、身份證復(fù)印件、《寶雞市新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直通車報銷住院費用結(jié)算單》、《外傷調(diào)查審批表》、《寶雞市新農(nóng)合住院雙向技術(shù)轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）審批單》、《 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院報銷匯總審批表》報各縣區(qū)合療辦審核。各縣區(qū)合療辦通過市級新農(nóng)合信息平臺對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報資料進(jìn)行審核確認(rèn)，并及時撥付其墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償資金，不得無故拖延或擅自減少，實行住院總額預(yù)付制度的要按協(xié)議約定撥付資金。
五、按時完成網(wǎng)絡(luò)信息報表
各縣區(qū)合療辦、各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《寶雞市衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于進(jìn)一步做好新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)審核與報表報送工作的通知》（寶衛(wèi)農(nóng)發(fā)【2015】401號）文件要求，落實專職人員，嚴(yán)格工作責(zé)任，確保新農(nóng)合各項信息數(shù)據(jù)的真實性、完整性、規(guī)范性和實效性，堅決杜絕臆斷推算、虛報數(shù)字的錯誤現(xiàn)象發(fā)生。在做好網(wǎng)絡(luò)直報的同時，做好其它報表的電子報表和紙質(zhì)報表的報送工作。
各縣區(qū)合療辦對非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報銷按照醫(yī)院級別分別進(jìn)行錄入，省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報銷情況按照表格格式填寫準(zhǔn)確后導(dǎo)入系統(tǒng)。
六、切實加強(qiáng)對新農(nóng)合運行的監(jiān)管
各縣區(qū)合療辦、各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合工作中存在的問題，把握運行態(tài)勢、調(diào)整管理政策、完善工作措施，確保新農(nóng)合制度健康有序運行。各縣區(qū)合療辦要重點對住院率居高不下、次均住院費用快速攀升等問題進(jìn)行重點監(jiān)控，逐步建立定點醫(yī)療服務(wù)誠信等級評價制度，強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的監(jiān)管，嚴(yán)格控制新農(nóng)合報銷目錄外藥品費用和目錄外診療費用所占的比例。要認(rèn)真落實定期督導(dǎo)檢查、定期監(jiān)測評價、定期警示通報制度，促使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，切實提高參合群眾住院實際報銷補(bǔ)償比例。
七、精心組織，協(xié)同推進(jìn)
各縣、區(qū)衛(wèi)計局及合療辦要高度重視，精心組織。在當(dāng)年籌資工作結(jié)束后，于1月31日前全部完成參合信息錄入工作。確保參合人員信息的準(zhǔn)確、完整。
各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要繼續(xù)完善HIS系統(tǒng)與市新農(nóng)合平臺對接工作，為住院參合患者提供醫(yī)藥費用結(jié)算和補(bǔ)償報銷服務(wù)；陜西電信寶雞分公司要優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，保證網(wǎng)絡(luò)安全。創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，利用手機(jī)開展預(yù)約就診、費用查詢、健康咨詢，實現(xiàn)“掌上”就醫(yī)；陜西飛宇信息科技有限公司要繼續(xù)做好軟件的升級和維護(hù)，切實保障新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)正常運行。
寶雞市衛(wèi)生和計劃生育局
2015年9月14日