一、為什么要全家參保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是國(guó)家的一項(xiàng)惠民政策，以政府補(bǔ)助為主、個(gè)人繳費(fèi)為輔的方式籌集資金，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平一致的原則，為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保障。誰都不敢保證自己一輩子不生病，更不敢保證一家人一輩子不生病，所以全家人都應(yīng)該參加醫(yī)療保險(xiǎn)，確保每個(gè)家庭成員都有醫(yī)療保障。參加了醫(yī)保不生病——不吃虧，既可保一年平安，又可幫助有需要的人，體現(xiàn)了“一人生病大家?guī)汀钡幕セ莼?jì)精神。參加了醫(yī)保生了病——有保障，住院、分娩、門診特定病種、普通門診、大病保險(xiǎn)均可保駕護(hù)航，減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有效防止因病致貧、因病返貧情況的發(fā)生。
二、參保對(duì)象
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保無門檻，不論城鄉(xiāng)居民身體條件好壞、年齡大小均可參保，具體對(duì)象如下：
本市戶籍城鄉(xiāng)居民（含新生兒，不含職工醫(yī)保參保人）；在我市就讀的各級(jí)各類學(xué)校在校學(xué)生；已辦理居住證人員；本市戶籍城鄉(xiāng)居民未辦理戶口遷入的配偶和未入戶子女可在集中繳費(fèi)參保期內(nèi)隨戶繳費(fèi)參保；符合參保條件的城鄉(xiāng)居民以家庭為單位繳費(fèi)參保。
已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、新服刑人員、送戒病殘吸毒人員（本地戶籍）、退役士兵、新增民政部門全額資助參保對(duì)象等特殊人群，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途繳費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，從繳費(fèi)參保次月起享受醫(yī)保待遇。
本市戶籍新生兒、父母雙方或一方為本市戶籍未入戶的新生兒、父母雙方為非本市戶籍（在其新生兒出生前已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)）未入戶的新生兒，出生6個(gè)月內(nèi)按規(guī)定繳費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，從出生之日起享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒從出生到繳費(fèi)參保時(shí)跨兩個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度的，出生6個(gè)月內(nèi)繳納兩個(gè)年度的醫(yī)保費(fèi)后，從出生之日起分別按兩個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度享受相應(yīng)年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。出生6個(gè)月后參保的新生兒從繳費(fèi)參保次月起享受醫(yī)保待遇。
三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間、地點(diǎn)
2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年220元。2018年10月10日-11月30日為云浮市2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)參保期，城鄉(xiāng)居民應(yīng)帶上戶口簿等資料到戶籍所在地村（居）委會(huì)或指定受理點(diǎn)辦理繳費(fèi)參保手續(xù)，農(nóng)村居民參?？捎涉?zhèn)、村干部上門統(tǒng)一辦理。
四、住院（含分娩，下同）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
參保人住院治療（含分娩），符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定報(bào)銷：
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定點(diǎn)醫(yī)療
機(jī)構(gòu)級(jí)別
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市內(nèi)
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市外
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一級(jí)
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二級(jí)
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三級(jí)
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起付線1200-1500元，報(bào)銷比例50%-60%，具體標(biāo)準(zhǔn)以《云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（2018年修訂）（待印發(fā)）為準(zhǔn)。
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起付線
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300元
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600元
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900元
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報(bào)銷比例
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90%
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75%
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75%
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??五、兒童重大疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
0-14周歲兒童患白血病所有病種、先天性心臟病所有病種治療必須由患者監(jiān)護(hù)人向縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，縣級(jí)民政部門加具意見。兒童重大疾病診治不受“三大目錄”范圍限定，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，按醫(yī)療費(fèi)用總額由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?bào)銷70%、民政醫(yī)療救助20%。必須選擇省公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，在非省指定機(jī)構(gòu)治療或未辦理治療申請(qǐng)的，按普通住院結(jié)算。出院后由代辦人攜帶有關(guān)資料到鎮(zhèn)級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
六、大病保險(xiǎn)賠付
參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，視為自動(dòng)參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)而無需額外繳費(fèi)，大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保同步結(jié)算，參保人不需另行申請(qǐng)。符合政策規(guī)定的住院和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)年內(nèi)累計(jì)1.5萬元以上部分按不低于60%賠付，特困供養(yǎng)人員、建檔立卡的貧困人員和最低生活保障對(duì)象按規(guī)定降低起付線和提高賠付比例，具體標(biāo)準(zhǔn)以《云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（2018年修訂）（待印發(fā)）為準(zhǔn)。
七、最高報(bào)銷限額
每人每年40萬元，其中基本醫(yī)保20萬元，大病保險(xiǎn)20萬元。具體標(biāo)準(zhǔn)以《云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（2018年修訂）（待印發(fā)）為準(zhǔn)。
八、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程
（一）實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程。
參保人無論在市內(nèi)或市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，只要該醫(yī)療機(jī)構(gòu)與云浮市醫(yī)保系統(tǒng)開通了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，即可以在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理即時(shí)報(bào)銷，參保人只須支付自付部分即可出院，屬醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（二）實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算須提供的資料。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理住院登記或門診特定病種結(jié)算時(shí)，只需出示本人社會(huì)保障卡（身份證、戶口簿）原件即可，如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員無法提供上述資料的，需提供繳費(fèi)參保發(fā)票原件，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院登記和結(jié)算時(shí)，只收取上述資料（不含身份證）的復(fù)印件。當(dāng)參保人信息在醫(yī)保系統(tǒng)顯示不正常時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時(shí)與該參保人所在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系確認(rèn)。意外傷害住院辦理即時(shí)結(jié)算還需提供《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害自述承諾書》。
（三）零星報(bào)銷范圍。
因交通事故、其他存在責(zé)任分成意外事故，在非實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定病種治療等原因不能辦理即時(shí)報(bào)銷的，都可以辦理零星報(bào)銷。
（四）零星報(bào)銷須提供的資料。
參保人辦理醫(yī)療費(fèi)用零星結(jié)算時(shí)，須提供社會(huì)保障卡復(fù)印件如未申領(lǐng)或未激活社會(huì)保障卡的須提供戶口簿、銀行存折（卡）復(fù)印件；如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員，須提供繳費(fèi)參保發(fā)票原件及銀行存折（卡）復(fù)印件，以及參保人就醫(yī)時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的收費(fèi)發(fā)票、出院小結(jié)或疾病診斷證明書、費(fèi)用匯總清單的原件。兒童重大疾病報(bào)銷還須提供《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保兒童白血病和先心病治療審批表》。意外傷害報(bào)銷還須提供《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害自述承諾書》。首次辦理門診特定病種報(bào)銷還須提供二級(jí)或以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明。
（五）零星報(bào)銷時(shí)限。
所有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，包括住院、住院分娩、門診特定病種、兒童重大疾病等，必須于次年3月31日前回參保地鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷，逾期不再辦理。
九、普通門診報(bào)銷
參保人在參保地鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、定點(diǎn)村衛(wèi)生站就診，以及開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，按50%支付,每一參保人每次最高支付25元，每一年度累計(jì)最高支付100元。
十、門診特定病種報(bào)銷
門診特定病種待遇表
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類別
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疾病名稱
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報(bào)銷
比例
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每年報(bào)
銷限額
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A類
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1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；2.高血壓；3.癲癇；4.白內(nèi)障（手術(shù)）；5.結(jié)石病的碎石；6.殘疾人的運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知感覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定康復(fù)項(xiàng)目;
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65%
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6000元
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B類
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7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8.肺結(jié)核；9.帕金森??；?10.慢性心功能不全；?11.糖尿??；12.?腦血管疾?。X栓塞、腦出血、腦梗塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血）;
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6750元
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C類
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13.冠心病；14.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）；15.肝硬化（失代償期）；16.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾??；17.珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；18.再生障礙性貧血；19.血友?。?0.造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）;
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7500元
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D類
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21.器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）；22.惡性腫瘤
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75%
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50000元
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E類
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23.慢性腎功能不全（尿毒癥期）；24.艾滋?。?
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70000元
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嚴(yán)重精神障礙類
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25.精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病。
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按市內(nèi)同級(jí)別醫(yī)院住院報(bào)銷比例
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納入基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)最高支付限額內(nèi)
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十一、市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
市外當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
本資料未列事項(xiàng)以文件規(guī)定為準(zhǔn)。
咨詢電話：云城區(qū)8822783，云安區(qū)8633108，羅定市3925066,新興縣2979392，郁南縣7593402。
云浮市人力資源和社會(huì)保障局
2018年10月12